Шкала комитета медицинских исследований medical research council scale

Обновлено: 04.07.2024

Время на заполнение теста - 5 минут. Однако в острейшем периоде инсульта может потребоваться наблюдение в течение 3 дней и повторная оценка.

Условия проведения оценки по шкале. Если пациент находится без сознания, то объективно по шкале не оценить. Если у больного выраженный когнитивный дефицит или имеются речевые нарушения, необходимо наблюдать за больным, как он двигает конечностями и на основании этого провести оценку. Также можно использовать альтернативные источники коммуникации.

По данной шкале можно оценить силу любой мышцы. Основу тестирования всех мышц составляют принципы мануального мышечного тестирования. Специалисту следует знать положение тестируемой части тела и какое движение позволяет в наибольшей степени нагрузить тестируемую мышцу. Специалист следит, чтобы мышцы-агонисты были, по возможности, "выключены" из движения, а тестируемая мышца максимально "включалась" в работу.

Шкала количественной оценки мышечной силы (Medical Research Council Weakness Scale - MRC)

Методика предназначена для количественной оценки мышечной силы. Исследование силы мышц. Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку, - важный показатель состояния здоровья человека. Недостаточная сила мышц, вызванная заболеванием нервно-мышечного аппарата, последствиями длительного постельного режима или возрастом пожилого человека, создает ряд проблем медико-социального характера. У человека со сниженной силой мышц в той или иной степени ограничена способность обслуживать себя самостоятельно, совершать работу по дому, исполнять другие социально обусловленные функции.

Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:

Для определения мышечной силы кистей больного просят, как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой. Оценивается не только сила сжатия, но и то, какая кисть сжимается сильнее, а какая меньше.

Для оценки мышечной силы всей руки больного просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев.

Силу мышц бедра можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать. Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп).

Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах. Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому нажатием руки исследователя на голову больного.

0 - Отсутствие всех движений

1 - Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

2 - Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

3 - Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4 - Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

5 - Исследующий не может преодолеть сопротивление обследуемого при разгибании его руки - нормальная сила.

Наиболее быстрым и надежным способом оценки функций спинного мозга в настоящее время остается неврологический осмотр. В ходе осмотра выявляются симптомы и синдромы, имеющие различную значимость для реабилитационного прогноза. Огромное многообразие классификаций и функциональных тестов препятствует формированию единого подхода к реабилитологическому исследованию и оценке отдаленных результатов. Особое место в обследовании спинальных пациентов занимает международный стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) в редакции 1996, принятый Международным медицинским Обществом по проблемам параплегии (International Medical Society of Paraplegia — IMSOP).

В большинстве зарубежных источников неврологический статус пациентов оценивается в рамках стандарта ISCSCI, к использованию международных стандартов стремится значительная часть отечественных исследователей. По этой причине компактная и точная система оценок ISCSCI является удобным инструментом для получения сравнимых результатов.

В соответствии со стандартом ISCSCI, тактильная и болевая чувствительность определяется в ключевых точках (рис. 2) по трехбалльной шкале (28 сегментов, от C2 до S4–5):

• 0 баллов — чувствительность отсутствует;

• 1 балл — чувствительность изменена;

• 2 балла — чувствительность нормальная.

Максимальное количество баллов — 56 для каждой стороны тела, всего 112 для болевой и столько же для тактильной чувствительности.

Шкала ISCSCI не подразумевает тестирования глубокой чувствительности, от сохранности которого во многом зависит успех двигательной реабилитации. В необходимых случаях, мы предлагаем оценивать этот вид чувствительности по пятибалльной шкале Л. Д. Потехина:

• 0 баллов — отсутствие глубокой чувствительности;

• 1 балл — неспецифическая чувствительность;

• 2 балла — гипестезия проприоцепции;

• 3 балла — отсутствие вибрационной чувствительности;

• 4 балла — нормальная проприоцепция.

Описаны следующие варианты неспецифических ощущений, позволяющие более точно оценить степень поражения спинного мозга при отсутствии тактильной и болевой чувствительности (Л. Д. Потехин, 1994):

1. Диффузное нелатерализованное неспецифическое ощущение: при перемещении или грубом надавливании на ноги пациент ощущает, что «что-то происходит» с ногой, но не различает правую и левую стороны.

2. Диффузное латерализованное неспецифическое ощущение: при перемещении или грубом надавливании на ногу пациент различает сторону воздействия, но не указывает уровень.

3. Локальное неспецифическое ощущение: пациент примерно определяет регион воздействия, но не определяет модальность раздражения (щипок, укол, сдавливание и пр.)

Если пациент определяет модальность и локализацию раздражителя, степень неврологического дефицита определяется как гипестезия, что соответствует одному баллу по шкале ISCSCI.

Для определения мышечной силы общепринята Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984), модификация мышечного теста Ловетта, в соответствии с которой:

• 0 баллов — нет движений;

• 1 балл — пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет;

• 2 балла — движения при исключении воздействия силы тяжести;

• 3 балла — движения при действии силы тяжести;

• 4 балла — движения при внешнем противодействии;

• 5 баллов — нормальная мышечная сила.

Более точное определение мышечной силы возможно в рамках теста Л. Д. Потехина, который предусматривает, пятиуровневую оценку движущих сил:

• 0 — уровень отсутствия движущих сил;

• 1 — уровень преодоления внутренних сил;

• 2 — уровень преодоления тяжести исследуемого сегмента;

• 3 — уровень преодоления тяжести тела при двух и более точках опоры;

• 4 — уровень преодоления тяжести тела при одной точке опоры;

а также определение для каждого уровня одной из пяти градаций:

• 0 — градация отсутствия движения;

• 1 — уступающее движение;

• 2 — удерживающее движение;

• 3 — преодолевающее усилие;

• 4 — избыточное усилие.

В соответствии с классификацией ISCSCI, тестируется десять ключевых движений, условно соотносимых со следующими мышцами и сегментами:

• С5 — сгибание локтевого сустава (двуглавая мышца, brachialis);

• С6 — разгибание запястья (extensor carpi radialis longus и brevis);

• C7 — разгибание локтевого сустава (трехглавая мышца);

• С8 — сгибание пальцев (flexor digitorum profundus) по среднему пальцу;

• Т1 — отведение мизинца (abductor digiti minimi);

• L2 — сгибание бедра (iliopsoas);

• L3 — разгибание голени (quadriceps);

• L4 — разгибание стопы (тыльное сгибание, tibialis anterior);

• L5 — разгибание I пальца (extensor hallucis longus);

• S1 — сгибание стопы (подошвенная флексия, gastrocnemius, soleus).

Сумма баллов обозначается как двигательный балл. Максимальное число баллов — 100, по 50 для каждой стороны тела.

На основании тестирования двигательной и чувствительной функций, в соответствии с международным стандартом, определяется:

• неврологический уровень, как наиболее каудальный сегмент с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов);

• двигательный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией;

• чувствительный уровень, то есть наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией; а также

• зону частичного поражения, то есть дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннер¬вацию.

IMSOP не рекомендует термин «парапарез» для обозначения частичного поражения спинного мозга. Любое нарушение или потеря функций мышц ног и тазовых функций, возникшее в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале, в соответствии с международными соглашениями, определяется как параплегия, что нашло свое отражение в МКБ–10. Степень поражения, по классификации ISCSCI, обозначается индексами A, B, C, D и E:

• А — полное повреждение с отсутствием двигательных и чувствительных функций в S4–S5 сегментах, без признаков анальной чувстви-тельности;

• B — частичное поражение, когда сохранена только сенсорная функция каудальнее неврологического уровня, включая сакральные сегменты;

• C и D — сохранная, в той или иной степени, двигательная функция ниже уровня поражения;

• E — нормальная сенсорная и двигательная функция.

Таким образом, в группе А оказываются самостоятельно передвигающиеся пациенты с каудосиндромом и обездвиженные тетраплегики. Очевидна нацеленность классификации не на двигательные, а на тазовые функции; без двигательного балла буквенный индекс малоинформативен.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крылова Л. В., Хасанова Д. Р.

Статья посвящена актуальной проблеме медицинской реабилитации пациентов с постинсультной спастичностью . Приводятся клинические наблюдения пациентов с постинсультной спастичностью верхней и нижней конечности, получивших комбинированную терапию с применением инъекций ботулотоксина типа А ( Ботокс ).

Botulinum therapy for poststroke spasticity of the lower extremity (clinical cases)

The paper deals with the topical problem the medical rehabilitation of patients with poststroke spasticity. It describes clinical cases of patients with poststroke spasticity of the upper and lower extremities who have received combined therapy using botulinum toxin type A (Botox) injections.

Текст научной работы на тему «Применение ботулинотерапии при постинсультной спастичности нижней конечности (клинические наблюдения)»

Применение ботулинотерапии при постинсультной спастичности нижней конечности (клинические наблюдения)

Л.В. Крылова1, Д.Р. Хасанова2

1 Отделение медицинской реабилитации пациентов с поражением центральной нервной системы Госпиталя ветеранов войн, Набережные Челны; 2 кафедра неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки

специалистов Казанского ГМУ

Статья посвящена актуальной проблеме — медицинской реабилитации пациентов с постинсультной спастичностью. Приводятся клинические наблюдения пациентов с постинсультной спастичностью верхней и нижней конечности, получивших комбинированную терапию с применением инъекций ботулотоксина типа А (Ботокс).

Ключевые слова: постинсультная спастичность, медицинская реабилитация, ботулотоксин, Ботокс

2Department of Neurology and Neurosurgery, Faculty for Advanced and Professional Training of Specialists,

Kazan State Medical University

The paper deals with the topical problem — the medical rehabilitation of patients with poststroke spasticity. It describes clinical cases of patients with poststroke spasticity of the upper and lower extremities who have received combined therapy using botulinum toxin type A (Botox) injections.

Key words: poststroke spasticity, medical rehabilitation, botulinum toxin, botox

Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой. Россия находится в числе стран с высоким риском инсульта. Заболеваемость инсультом составляет 2,5—3 случая на 1 тыс. населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %. Постинсультная инвалидизация в России занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 тыс. населения [1]. По данным национального регистра, 31 % пациентов, перенесших инсульт, требуется постоянный уход, а 20 % не могут самостоятельно ходить.

Основными симптомами после перенесенного инсульта, приводящими к инвалидизации, являются: мышечная слабость, спастичность, боль, когнитивные нарушения, депрессии, нарушения речи, функциональные моторные нарушения (парезы, атаксия, нарушения позы и походки) [2]. Тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и выраженностью спастичности, которая, по данным ряда исследований, развивается у 20—40 % выживших пациентов максимально через 3—12 мес после инсульта [3].

Проявления спастичности изменяют позу, спас-тичность ноги ухудшает функцию ходьбы, при спас-тичности руки нарушается мелкая моторика, затрудняется гигиена, беспокоит боль, значительно снижается качество жизни. В то же время нарушение двигательной активности значительно увеличивает нагрузку на ухаживающих и семью, ухудшая их физическое и эмоциональное здоровье. Формирование постинсультной спастичности происходит преимущественно в антигравитационных мышцах и в типичных случаях характеризуется сгибательным гипертонусом в руке, приведением бедра, разгибанием колена и эк-виноварусной деформацией стопы. На фоне спастичности могут возникать вторичные изменения в мышцах, сухожилиях, суставах, которые усугубляют двигательные нарушения. Изменения после перенесенного инсульта тонуса мышц и мышечной силы, сохранение патологических рефлексов и синкинезий, приводящих к формированию патологической позы и нарушению двигательного стереотипа, препятствуют также социальной адаптации пациентов. Все это делает проблему постинсультной спастичности крайне актуальной.

Для лечения спастичности используют миорелак-санты, кинезиотерапию, ортезирование, физиотерапевтические методики, хирургические методы лечения. Причем наиболее эффективна комплексная терапия с применением нескольких технологий. В последние годы для лечения постинсультной спастичности стали широко применять препараты ботулотоксина типа А (БТА). Ботулинотерапия включена в европейские клинические рекомендации лечения постинсультной спа-стичности руки, имеет большую доказательную базу и входит в отечественные стандарты реабилитации. Ботулотоксин имеет ряд преимуществ. Во-первых, он хорошо переносится, и очень редко его введение имеет общее влияние на организм или дает осложнения. Во-вторых, врач имеет возможность выбора мышц и дозы препарата, учитывая патологический паттерн и поставленную цель.

В настоящее время в комплексной медицинской реабилитации пациентов с постинсультной спастич-ностью делается упор на восстановление функциональной активности верхней конечности. Это, безусловно, важно. Но также важно, чтобы пациент был максимально независим в своем передвижении, ограничение которого связано в первую очередь со спа-стичностью ноги. В зарубежной литературе имеется доказательная база применения ботулотоксина в комплексной медицинской реабилитации пациентов со спастичностью не только верхней, но и нижней конечности. Оценка выраженности двигательных расстройств, спастичности проводится с помощью FIM (шкала функциональной независимости), MAS (модифицированная шкала Эшворта), GAS (шкала достижения цели), измеряются скорость ходьбы, ширина шага, применяется видеоанализ ходьбы, визуальная аналоговая шкала (ВАШ), гониометрия. Показано, что у пациентов после комплексной реабилитации с применением ботулотоксина снижаются спастичность парализованной кончности, выраженность болевого синдрома, увеличивается скорость ходьбы, уменьшается эквиноварусная деформация стопы, снижается нагрузка на ухаживающий персонал 5.

Реабилитационная помощь на базе Госпиталя для ветеранов войн г. Набережные Челны оказывается с 2010 г. За год медицинскую реабилитацию получают более 1500 пациентов, из них 70 % — больные, перенесшие инсульт. С 2011 г. в реабилитационной программе пациентов с постинсультной спастичностью наряду с физическими методами реабилитации начали использовать инъекции ботулотоксина. В 2011 г. инъекции ботулотоксина получили 2 % из реабилитированных пациентов, в 2013 г. — уже 8 % (84 пациента). Ботулинотерапия проводилась как больным со спас-тичностью руки, так и при значимом гипертонусе нижней конечности. Наиболее частый патологический паттерн при спастичности ноги — эквиноварусная

Таблица 1. Применение БТА у пациента М. (всего 250ЕД)

Локализация Мышцы-мишени Доза Ботокса

Верхняя конечность m. pronator teres m. flexor digitorum superficialis m. flexor pollicis longus m. abductor pollicis brevis m. adductor pollicis 50 ЕД 50 ЕД 10 ЕД 10 ЕД 10 ЕД

Нижняя конечность m. flexor digitorum longus m. flexor digitorum brevis m. gastrocnemius 40 ЕД 30 ЕД 50 ЕД

деформация стопы, сгибание или разгибание колена. В то же время наблюдались пациенты, которые при достаточной мышечной силе имели плохую опорную функцию стопы из-за выраженного тонического сгибания пальцев стопы или разгибания I пальца. Пациентам с такой формой спастичности ноги сложно носить закрытую обувь, они испытывают боль, имеют трофические нарушения. Использование ботулиноте-рапии у этих больных является эффективным методом лечения.

Приводим клинические наблюдения пациентов данной категории, получивших комбинированные реабилитационные методы лечения с примененим инъекций БТА. Пациенты также получали базисную терапию по вторичной профилактике инсульта: гипотензивные препараты, антиагрегантную терапию.

Пример 1. Пациент М, 53 лет, поступил на этапную реабилитацию через 1,5 года после перенесенного ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. При осмотре предъявлял жалобы на слабость в левых конечностях, нарушение ходьбы из-за сгибания пальцев левой стопы, трудности при ношении закрытой обуви. В области межфаланговых суставов II, III пальцев левой стопы — трофические нарушения. Основной паттерн спасичности верхней конечности у данного пациента: пронация предплечья, флексия пальцев в кулак, флексия и приведение I пальца. Основной паттерн спастичности нижней конечности, ухудшающий опорную функцию стопы: тоническая флексия пальцев левой стопы.

В комплексную программу реабилитации наряду с лечением спастичности руки были включены инъекции БТА (Ботокс) в актуальные мышцы нижней конечности (табл. 1). Применение ботулинотерапии проводилось с информированного согласия пациента.

Инъекции ботулотоксина проводились под электромиографическим (ЭМГ) контролем. После введения препарата пациенту проводилась электростимуляция мышц разгибателей левой руки и сгибателей левой ноги (№ 15), магнитолечение (№ 15), массаж левых конечностей (№ 10), кинезиотерапия, процедура с применением аппарата «Терра» (№ 15). Оценка результатов лечения спастичности проводилась на 14-й день после введения ботулотоксина (табл. 2).

БОЛЕЗНИ Клинический разбор

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 2. Оценка результатов лечения пациента М. на 14-й день с начала терапии

Показатель До медицинской реабилитации После проведения медицинской реабилитации

Читайте также:

Шкала комитета медицинских исследований medical research council scale

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крылова Л. В., Хасанова Д. Р.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Крылова Л. В., Хасанова Д. Р.

Botulinum therapy for poststroke spasticity of the lower extremity (clinical cases)

Текст научной работы на тему «Применение ботулинотерапии при постинсультной спастичности нижней конечности (клинические наблюдения)»