Как заполнить анкету для вакцинации от ковида образец
Обновлено: 06.07.2024
Заполнение анкеты пациента (Приложение N 2). Пациенту выдается информационный материал (Приложение N 3). При наличии положительного эпиданамнеза (контакт с больными с инфекционными заболеваниями в течение последних 14 дней) и у переболевших COVID-19 более шести месяцев проводится тестирование: исследование биоматериала из носо- и ротоглотки методом ПЦР (или экспресс-тестом) на наличие коронавируса SARS-CoV-2 или крови с проведением исследования на наличие антител IgM и IgG к вирусу SARS-CoV-2. Переболевшие COVID-19 в течение последних шести месяцев не прививаются.
К вакцинированию допускаются лица, заполнившие анкету пациента и не имеющие противопоказаний к вакцинированию. В день проведения I этапа вакцинации перед проведением вакцинации проводится обязательный осмотр врача при наличии результатов лабораторных исследований с измерением температуры, сбором эпидемиологического анамнеза, измерением сатурации, ЧСС, АД, аускультацией дыхательной и сердечно-сосудистой системы, осмотром зева и заполнением Формы информированного добровольного согласия (Приложение N 5).
Врач предупреждает пациента о возможных поствакцинальных осложнениях и выдает пациенту памятку с информационным материалом (Приложение N 6).
Как работодателю подать сведения о сотрудниках, прошедших вакцинацию от Covid-19
Требования постановления распространяются на всех работодателей из перечисленных сфер деятельности, работающих на территории города Москвы, вне зависимости от места регистрации юридического лица или ИП.
2. Какие сведения нужно предоставить?
Вам нужно предоставить следующие сведения о работодателе:
- полное наименование организации / фамилию, имя, отчество ИП;
- краткое наименование организации;
- ИНН;
- ОГРН /ОГРНИП;
- юридический адрес (в соответствии с данными ЕГРЮЛ/ЕГРИП);
- основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) — код ОКВЭД;
- дополнительные виды осуществляемой деятельности (коды ОКВЭД через запятую);
- общую численность работников;
- численность работников, прошедших вакцинацию.
Также потребуется представить следующие сведения о работниках и исполнителях по гражданско-правовому договору, прошедших вакцинацию:
- номер мобильного телефона ;
- СНИЛС;
- номер полиса ОМС (при наличии);
- серию и номер патента или документа, удостоверяющего личность, — в отношении работников — иностранных граждан.
Заверять форму собственноручной подписью и печатью не нужно.
3. Когда нужно передавать сведения о работниках?
Сведения необходимо предоставить единовременно в период с 1 по 15 июля 2021 года.
В течение этого срока нужно передать сведения о сотрудниках, которые получили первый и/или второй компонент вакцины от коронавирусной инфекции, прошедшей государственную регистрацию на территории РФ. При этом можно учитывать сотрудников, которые получили только первый компонент вакцины.
4. Где можно подать сведения о сотрудниках?
Для передачи сведений у вас должна быть усиленная электронная подпись. О том, как ее получить, можно прочитать в нашей инструкции.
Индивидуальные предприниматели могут подать сведения без использования электронной подписи. Для этого:
5. Как подать сведения о сотрудниках?
После загрузки сведений их проверят в течение трех дней. Результат проверки будет доступен в кабинете ЮЛ в специальном разделе.
Подайте сведения повторно, авторизовавшись только в том кабинете ЮЛ и ИП, сведения о котором хотите передать.
7. Как рассчитывается процент вакцинированных сотрудников?
В качестве знаменателя берется общая численность работников организации по данным государственных информационных систем.
В качестве числителя берется количество работников, прошедших вакцинацию согласно поданным организацией сведениям, данные по которым подтверждены в государственных информационных системах.
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация
Сердце (нужное подчеркнуть)
Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Ритм: правильный, аритмичный
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
Легкие (нужное подчеркнуть)
Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие, рассеянные, влажные, крепитирующие)
Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)
Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)
Прививка от гриппа?/Пневмококка?
Реакция на предыдущие вакцины (описать)
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?
Если "да", указать дату __/__/____
Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)
Да (описать какие)
Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
- болезнь, вызванная ВИЧ
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Указать какие ____________
ГБ - гипертоническая болезнь
СД - сахарный диабет
ИБС - ишемическая болезнь сердца
Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Продолжительность приема (в днях)
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Читайте также: