Операция льюиса при раке пищевода жизнь после последствия
Обновлено: 08.07.2024
При раке пищевода злокачественные клетки поражают разные отделы органа. Наиболее распространенными опухолями пищевода являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Чтобы достичь наилучшего результата в лечении рака пищевода, доктора применяют комплексный подход.
В зависимости от индивидуальных показаний специалисты назначают оперативное лечение, лучевую и химиотерапию. Применяют комбинацию двух методов или каждого по отдельности. В этой статье мы подробнее рассмотрим именно хирургическое лечение рака пищевода.
В каких случаях проводят хирургическое лечение
Необходимость оперативного удаления рака пищевода определяется индивидуально и зависит от стадии болезни. На первой стадии новообразование возможно удалить с помощью эндоскопической операции. Вторая и третья стадии чаще всего предполагают комплекс мер: операцию лучевую или химиотерапию. Так врачам удается добиться лучших результатов лечения. Факторы, которые влияют на решение о проведении операции:
размер опухоли;
степень распространения рака на стенки пищевода;
распространяется ли рак на ткани других органов и лимфоузлов;
общее самочувствие больного.
Читать: Что такое рак пищевода и как его лечат за рубежом?
Подготовка к операции при раке пищевода
Прежде чем проводить операцию, пациента полностью обследуют, а результаты анализов и историю болезни обсуждают на врачебном консилиуме. Во время диагностики назначаются визуальные исследования (эндоскопическое УЗИ, МРТ/КТ/ПЭТ), которые помогают оценить размеры опухоли и степень распространения. Кроме этого, специалисты проводят биопсию, во время которой берут образец опухоли для анализа тканей под микроскопом. Биопсию при раке пищевода проводят с помощью эндоскопа (тонкой, освещенной трубки).
В дополнение к стандартным тестам зарубежные доктора проводят молекулярную диагностику. Таким образом они выявляют мутации и маркеры опухоли, которые дают понять насколько агрессивен рак и позволяют спрогнозировать результат лечения.
За несколько дней до хирургического вмешательства доктор рассказывает пациенту когда нужно прекратить есть и пить. Продолжительность пребывания в больнице зависит от того, какое именно вмешательство будет проведено.
Какие существуют виды операций?
Хирургическое удаление рака пищевода называется эзофаготомией. Есть несколько видов операции, которые подбираются в зависимости от стадии рака, размера и расположения опухоли, общего состояния здоровья пациента. Удаление опухоли проводят с помощью:
открытой операции;
эндоскопической хирургии;
комбинаций этих двух методов.
За границей доктора отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам для удаления рака пищевода. Небольшие разрезы, через которые проводят хирургические манипуляции, значительно уменьшают период реабилитации и количество возможных осложнений.
Как хирурги проводят операцию при раке пищевода?
В процессе вмешательства врач удаляет новообразование и часть пораженного пищевода, а также лимфатические узлы, в которые могли распространиться раковые клетки. Затем желудок прикрепляется к оставшейся части здорового пищевода. В некоторых случаях вместо желудка пищевод соединяют с кишечником. Для эзофаготомии врачи используют открытую хирургию или минимально инвазивные техники, включая роботизированную хирургию. Метод определяется для каждого больного индивидуально.
Минимально инвазивная эзофаготомия
Если пораженный участок небольшой, вместо открытой операции врач может порекомендовать минимально инвазивную эзофаготомию.
Во время операции этого типа доктор удаляет пораженную часть пищевода, используя лапароскоп с хирургическими инструментами. Как только часть с опухолью будет удалена, оставшиеся части пищевода соединяют. Если же удаляют всю нижнюю часть пищевода, оставшийся пищевод связывают с желудком.
Удаление опухоли с помощью минимально инвазивной эзофаготомии происходит через небольшие разрезы, вместо одного или двух больших.
Преимущества способа включают в себя:
меньше повреждений здоровой ткани во время операции;
более короткое время госпитализации;
меньше боли и осложнений, особенно у пожилых пациентов.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки
Минимально инвазивный метод, при котором врач удаляет рак пищевода на ранней стадии. Во время операции резекция опухоли происходит через тонкую трубку (эндоскоп) с прикрепленными микрохирургическими инструментами.
Открытая эзофаготомия
Во время открытой эзофаготомии хирург удаляет часть или весь пищевод, в зависимости от стадии опухоли. При этом типе операции врач делает разрезы в области живота, груди или шеи. В некоторых случаях разрезы могут быть сделаны во всех трех из этих областей. Размещение разрезов зависит от локализации рака.
Что происходит после удаления рака пищевода?
Сразу после операции пить и есть нельзя, поэтому все питательные вещества вводятся больному с помощью капельницы. Возобновление питьевого режима возможно в течение 1-2 дней после операции, а прием небольшого количества пищи спустя примерно 7 дней.
Некоторым пациентам в первые 4-6 недель после операции, может потребоваться питание через маленькую трубку, расположенную в животе. Как только больной будет готов возобновить обычный режим питания, ему порекомендуют есть чаще и в меньших количествах, так как желудок немного уменьшится в размерах.
Большинство пациентов говорят о том, что после операции их качество жизни улучшилось, но некоторые симптомы не исчезли.
Для предотвращения осложнений доктора назначают комплексное лечение после хирургического вмешательства. Последующее лечение может включать в себя:
легочную реабилитацию, которая помогает предотвратить проблемы с дыханием;
наблюдение у диетолога и специальная диета, чтобы предотвратить сильную потерю веса;
устранение проблем с глотанием;
психологическую помощь, при необходимости.
Продолжительность пребывания в больнице зависит от типа проведенной операции. Обычно пациенты находятся в медицинском центре примерно 11-14 дней после хирургического удаления опухоли пищевода.
Какие осложнения возможны после операции при раке пищевода?
Операция по удалению рака пищевода несет в себе такие риски осложнений, как:
кровотечение;
пневмония;
появление инфекции;
мерцательная аритмия;
трудности с глотанием, изменение голоса;
утечка из соединения пищевода с желудком/кишечником;
появление тошноты, рвоты или диареи;
медленное опорожнение желудка и рефлюкс.
У многих пациентов также возникают проблемы с питанием после операции. Это может привести к потере веса. Обычно пищеварение восстанавливается через несколько месяцев, но в некоторых случаях проблема может сохраняться на протяжении 1-2 лет. Для минимизации любых осложнений больному необходимо проходить постоянные осмотры и сообщать о всех симптомах лечащему врачу.
Какой прогноз после операции при раке пищевода?
Прогноз выживаемости при операции по удалению рака пищевода связан в первую очередь со стадией болезни. На первой стадии успех оперативного лечения может достигать 90%. Успешность лечения второй стадии составляет около 50%. Пятилетняя выживаемость после терапии третьей стадии доходит до 25%, а четвертой стадии — около 7%.
Из-за быстрого развития болезни зарубежные доктора стараются не терять время и приступить к лечению как можно быстрее после приезда пациента в клинику. Не стоит забывать, что статистика является общей и данные результаты могут отличаться в каждом персональном случае.
Cтоимость операции при раке пищевода в клиниках разных стран
Стоимость хирургического удаления рака пищевода зависит от стадии онкопроцесса, типа вмешательства, выбранной страны и медицинского центра. В госпиталях Турции и Южной Кореи резекция опухоли обойдется пациенту примерно на 30%-40% дешевле, чем клиниках Австрии, Германии или Израиля. При этом уровень медицинского обслуживания будет одинаково высоким.
На формирование цены также влияет квалификация доктора и длительность госпитализации. Ориентировочная стоимость удаления рака пищевода в разных странах выглядит так:
Для уточнения индивидуальной стоимости операции при раке пищевода напишите врачам-координаторам.
В каких клиниках проводят хирургическое лечение при раке пищевода?
Операции на пищеводе при раке проводят во многих медицинских центрах Испании, Турции, Германии, Южной Кореи, Австрии. Чаще всего для лечения рака пищевода пациенты выбирают клиники, в которых онкологическое направление является одним из ведущих, например:
Госпиталь Лив (Турция);
Медицинский центр Самсунг (Южная Корея);
Больница Ихилов (им. Сураски) (Израиль);
Клиника Северанс (Южная Корея);
Медицинский центр Рамбам (Израиль);
Клиника Кирон Барселона (Испания);
Сеть клиник Асклепиос (Германия);
Больница Медистейт (Турция);
Госпиталь Нордвест (Германия);
Университетская клиника Наварры (Испания).
Резюме
При раке пищевода злокачественные клетки поражают разные отделы органа. Для наилучшего результата в лечении рака пищевода, доктора применяют комплексный подход: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию.
Необходимость оперативного удаления рака пищевода определяется индивидуально и зависит от стадии болезни, размера опухоли и общего самочувствия пациента.
Перед операцией больному назначают: эндоскопическое УЗИ, МРТ/КТ/ПЭТ, биопсию, молекулярную диагностику.
Хирургическое удаление проводят тремя возможными вариантами: открытая операция, эндоскопическое вмешательство или комбинация этих двух методов.
За границей доктора отдают предпочтение малоинвазивным вмешательствам для удаления рака пищевода.
В процессе вмешательства врач удаляет новообразование и часть пораженного пищевода, а также лимфатические узлы, в которые могли распространиться раковые клетки. Затем желудок прикрепляется к оставшейся части здорового пищевода. В некоторых случаях вместо желудка пищевод соединяют с кишечником.
Обычно пациенты находятся в медицинском центре примерно 11-14 дней после хирургического удаления опухоли пищевода.
На первой стадии успех оперативного лечения может достигать 90%, на второй стадии — 50%, на третьей — до 25%, а на четвертой стадии — около 7%.
Стоимость хирургического удаления рака пищевода зависит от стадии онкопроцесса, типа вмешательства, выбранной страны и медицинского центра, квалификации доктора и длительности госпитализации.
Дешевле всего оперироваться в Турции, где стоимость стартует от $10,000, а дороже всего хирургическое удаление рака пищевода обойдется в Австрии — от €18,000.
Если вам требуется помощь в организации хирургического лечения рака пищевода за границей – оставляйте заявку. Наши координаторы помогут вам найти клинику, где предложат помогающую программу лечения.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Давыдов М. И., Ан Ф. Г., Баишева С. А., Кухаренко В. М., Пирогов А. И.
Результаты лучевого лечения аденокарциномы поджелудочной железы Операция типа Герлока в хирургическом лечении рака нижней трети пищевода Двухзональная лимфодиссекция как стандарт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака Предварительный анализ переносимости и эффективности химиотерапии в комбинации с HIFU-терапией при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны Малоинвазивные методы лечения новообразований пищевода и желудка i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.Текст научной работы на тему «Сравнительная оценка операции типа Льюиса в хирургическом и комбинированном лечении рака нижней трети пищевода»
© Коллектив авторов, 1994 УДК 616.329-006.6-059-089
Таблица 1. Распределение больных по стадиям заболевания при операциях типа Льюиса
М. И. Давыдов, Ф. Г. Ан, С. А. Баишева,
В. М. Кухаренко, А. И. Пирогов, Ж. А. Арзыкулов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАЦИИ ТИПА ЛЬЮИСА В ХИРУРГИЧЕСКОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА
НИИ клинической онкологии
Хирургическое лечение рака нижней трети пищевода в самостоятельном варианте или в комплексе с предоперационной лучевой терапией продолжает оставаться трудной и сложной проблемой в современной онкохирургии. Центральными остаются вопросы снижения послеоперационной летальности, повышения радикальности вмешательств, проблемы социальной реабилитации [1—7].
Представляем сравнительную оценку применения операции типа Льюиса в самостоятельном и в комбинированном (с предоперационной лучевой терапией) варианте у 156 больных раком нижней трети пищевода в отделении торакальной онкологии ОНЦ РАМН за два периода хирургической деятельности с 1985 по 1989 и с 1990 по 1992 г., отличающиеся не только совершенствованием техники формирования пищеводного соустья, объемов хирургического вмешательства, но и внедрением расширенной абдоминомедиастинальной лимфодис-секции (РАМЛ).
Среди больных мужчин было 119 (76,3%), женщин 37 (23,7%), средний возраст составил 57,4 ± 3,9 года.
У всех 156 больных опухоль локализовалась в нижней трети (дистальная половина ретроперикардиально-го сегмента до кардии) с распространением на среднюю треть пищевода.
Морфологическое строение опухоли было следующим: у 149 (95,5%) плоскоклеточный рак, у 4 (2,6%) аденокарцинома и у 3 (1,9%) больных диморфный (железисто-плоскоклеточный) рак.
Протяженность опухоли по пищеводу была следующей: от 3—5 см у 26 (16,7%), от 5—8 см у 74 (47,4%), более 8 см у 56 (35,9%) больных. Среди последней группы у 25 (44,6%) больных протяженность опухоли была более 10 см.
Форма роста опухоли была следующей: экзофитная у 27 (17,3%), преимущественно эндофитная у 54 (34,6%) и смешанная у 75 (48,1%) больных. У 42 (26,9%) больных опухоль поражала 2/3 стенки, у 114 (73,1%) поражение носило циркулярный характер.
Глубина инвазии опухоли в стенку пищевода была следующей: у 47 (30,1%) опухоль поражала мышечный слой (Т2), у 59 (37,8%) достигала адвентиции (ТЗ) и у 50 (32,1%) больных наблюдали выход опухоли за пределы стенок пищевода (Т4). В последней группе больных опухоль прорастала в аорту (14), в бифуркацию трахеи, левый главный бронх и легкие (16), в перикард (4), в грудной лимфатический проток (8), в нижнюю легочную вену (3).
Метастазы опухоли диагностированы у 89 (57,1%) больных. У 40 из 156 (25,6%) больных метастазирова-ние носило регионарный и у 4 (2,7%) — отдаленный характер, у 45 (28,8%) больных имело место их сочетание.
Стадия заболева- ния Больные, оперированные в 1-й период хирургической деятельности Больные, оперированные во 2-й период деятельности Общее число больных
11 26 37,3 32 36,8 58 37,2
III 39 56,5 47 54,0 86 55,1
IV 4 5,8 8 9,2 12 7,7
Всего: 69 100,0 87 100,0 156 100,0
У 1 больного выявлены внутристеночные метастазы, которые отнесены к числу регионарных. У 51 из 156 (32,7%) пациентов метастазирование носило соли-тарный, а у 105 (67,3%) — множественный характер. У 39 из 89 (43,8%) метастазы локализовались выше, у 41 (46,1%) — ниже диафрагмы и у 9 (10,1%) больных по обе стороны от нее. Таким образом, метастазы выше диафрагмы отмечены у 48 из 156 (30,8%), ниже — у 50 (32,1%) больных частота поражения различных групп лимфатических узлов и органов была следующей: надключичные 2 (1,3%), паратрахеальные 8 (5,1%), бифуркационные 17 (10,9%), параэзофагеальные 27 (17,3%), паракардиальные 15 (9,6%), лимфоузлы области малого сальника 4 (2,6%), чревные 8 (5,1%), парааортальные (за-брюшинные) 3 (1,9%), печень 2 (1,3%), легкие 2 (1,3%), пищевод (внутристеночные) 1 (0,6%).
Распределение больных по стадиям заболевания (ТИМ, 1987) см. в табл. 1.
Предоперационная лучевая терапия (ПЛТ) проведена 40 (25,6%) больным по методике классического фракционирования дозы до СОД 30—40 Гр, с последующим выполнением операции через 24—48 ч.
У 94 из 156 (60,3%) больных выполнен типичный вариант операции, у 62 (39,7%) — комбинированный (у 50 — из-за врастания опухоли в соседние анатомические структуры, у 8 — из-за повреждения капсулы селезенки и у 4 больных из-за наличия солитарных метастазов в легкие и печень).
Частота послеоперационных осложнений представлена в табл. 2—3.
Таблица 2.Непосредственные результаты после операций типа
Вариант операции Число больных Количество осложнений Умерли
Типичная 94 33 (35,1 ±4,9%) 6 (6,4 ±2,5%)
Комбинированная 62 29 (46,8 ±6,3%) 10 (16,1 ±4,7%)
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.Всего: 156 62 (39,7 ±3,9%) 16 (10,2 ±2,4%)
Из данных таблиц следует, что более высокая частота послеоперационных осложнений 0=1,5) и летальности 0= 1,83) отмечалась при выполнении комбинированных операций. В целом это вполне логично и объясняется большей распространенностью опухолевого процесса, а значит и большей травматичностью при их выполнении. РАМЛ не утяжеляет послеоперационное
Таблица 3. Непосредственные результаты операций типа Льюиса при различных вариантах лимфодиссекции
Вариант лимфодиссекции Число больных Количество осложнений Умерли
течение и не сопровождается повышением послеоперационной летальности. Мы не отметили также увеличения частоты послеоперационных осложнений у 40 больных, получивших ПЛТ (табл. 4).
Таблица 4.Непосредственные результаты операции типа Льюиса в самостоятельном варианте и с предоперационной лучевой терапией
Вариант лечения Число больных Количество осложнений Умерли
Хирургическое 104 44 (42,3 ±4,8%) 9 (8,7 ±2,8%)
Всего: 144 55 (38,2 ±4,0%) 13 (9,0 ±2,4%)
У 62 из 156 (39,7%) больных отметили различные осложнения в раннем послеоперационном периоде, с летальным исходом у 16 (10,2%). Характер послеоперационных осложнений был следующий: пневмония у 41(26,4%) больного, с летальным исходом у 12 (29,3%), несостоятельность пищеводного соустья у 3 (1,9%) больных, с летальным исходом у 1 (0,6%), некроз в стенке желудка также с летальным исходом у 1 (0,6%) больного, некроз печени у 1 (0,6%) больного, острая сердечно-сосудистая недостаточность у 2 (1,3%) больных с летальным исходом у 1 (0,6%), нагноение послеоперационной раны у 5 (3,3%), парез локтевого у 2 (1,3%) и возвратного нервов у 1 (0,6%), хилоторакс у 2 (1,3%), внутри-брюшное кровотечение у 1 (0,6%), эмпиема плевры у 1 (0,6%), острое нарушение мозгового кровообращения у 1 (0,6%), послеоперационный психоз у 1 (0,6%) больного. Причем несостоятельность анастомоза, некроз в стенке желудка и некроз печени наблюдались нами только в 1-й период хирургической деятельности.
Общеизвестно, что у 80—85% больных рецидив заболевания проявляется в первые 2 года после операции. Под рецидивом мы понимаем повторное появление опухоли после операции в области первичной ее локализации. Появление же метастазов говорит о нерадикально выполненном вмешательстве на этапе лимфодиссекции или о клинической реализации субклинических метастазов.
В первые 2 года рецидив опухоли возник у 2 из 140 (1,4%) больных через 11 и 12 мес после операции. Оба больных имели IV стадию заболевания. Возникновение метастазов после операции диагностировано у 90 из 140 (64,3%) больных. Важно то, что частота их возникновения во 2-м периоде широкого применения РАМЛ по сравнению с 1-м уменьшилась на 24,6% и составила 53,7% (43 из 80) и 78,3% (47 из 60) соответственно, при том, что в 1-м периоде ПЛТ проведена 32 из 60, а во 2-м только 4 из 80. Налицо ощутимое преимущество применения РАМЛ перед ПЛТ.
Таблица 5.Отдаленные результаты после операции типа Льюиса
Вариант операции Число больных Пережили сроки наблюдения, годы
Типичная 88 86 из 88 25 из 62 11 из 35
(97,7 ± 1,6%) (40,3 ± 6,2%) (31,4 ±7,8%)
Комбини- 52 38 из 52 7 из 21 5 из 25
рованная (73,1 ±6,1%) (33,3 ± 10,5%) (20,0 ±8,2%)
Всего: 140 124 из 140 32 из 83 16 из 60
(88,6 ± 2,7%) (38,6 ± 5,3%) (26,7 ± 5,7%)
Наиболее существенным критерием при оценке лечения онкологических больных является продолжительность их жизни (табл. 5).
Любопытны сравнения показателей 3-летней выживаемости после типичной лимфаденэктомии в 1-м и после РАМЛ во 2-м периоде хирургической деятельности (табл. 6).
Таблица 6.Отдаленные результаты операции типа Льюиса при различных вариантах лимфодиссекции
Вариант операции Число больных Пережили сроки наблюдения, годы
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.Типичная лимфаден-эктомия 60 50 из 60 (83,3 ± 4,8%) 17 из 60 (28,3 ±5,8%)
Расширенная лимфо-диссекция 80 74 из 80 (92,5 ± 2,9%) 15 из 23 (65,2 ± 10,1%)
Всего: 140 124 из 140 (88,6 ± 2,7%) 32 из 83 (38,6 ±5,3%)
Анализ данных, представленных в табл. 6, позволяет говорить об увеличении 3-летней выживаемости больных в 2,3 раза при использовании РАМЛ по сравнению с группой больных со стандартной лимфаденэктомией.
Большой практический интерес представляет сравнение возможностей влияния ПЛТ и РАМЛ (табл. 7) на продолжительность жизни больных.
Таблица 7. Отдаленные результаты операции типа Льюиса у больных с расширенной абдоминомедиастинальной лимфодиссек-цией и предоперационной лучевой терапией
Вариант лечения Число больных Пережили сроки наблюдения, годы
Комбинированное лечение с типичной лимфодиссекцией 32 26 из 32 (81,2 ±6,9%) 12 из 32 (37,5 ± 8,5%)
Хирургическое лечение с расширенной лимфодиссекцией 76 70 из 76 (92,1 ±3,1%) 13 из 21 (61,9 ± 10,8%)
Из данных таблицы видно приблизительное равенство шансов к 1 -му году и явное преимущество (t= 1,8) применения РАМЛ по сравнению с ПЛТ к 3-му году наблюдения.
Выводы. 1. Операция типа Льюиса с расширенной абдоминомедиастинальной лимфодиссекецией является альтернативой варианту ее выполнения с ПЛТ при раке нижней трети пищевода.
2. При местно-распространенном раке нижней трети пищевода, равно как при наличии солитарных метастазов в печень, легкие, другие соседние органы, резекция которых не вызывает их значимого функционального нарушения, требуется выполнение комбинированной операции типа Льюиса с расширенной абдоминомедиастинальной лимфодиссекцией.
3. Применение расширенной абдоминомедиастинальной лимфодиссекции в комплексе с операцией типа Льюиса позволяет существенно повысить радикальность операции без увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности, осуществить более точное стадирование опухолевого процесса, определить индивидуальные показания к возможному дополнительному лечению.
1. Давыдов М.И., Рындин В.Д., Мазурин ВС. и др. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. — 1990. — № 12. — С. 60—62.
2. Мамонтов A.C., Кухаренко В.М., Иванов П.А. и др. // Хирургия. — 1987. — № 9.—С. 65—70.
3. Столяров В.И., Довгалюк А.З. // Вести, хирургии. — 1992.— Т. 149, № 11—12. —С. 299—303.
4. Черноусое А.Ф., Киладзе М.А., Гнилитский Л.А. и др. // Хирургия. — 1991. — Ms 9. — С. 35—39.
5. Ayabe H., Oka Т., Tsuji H. et al. // Acta med. Nagasak. — 1991. —
Vol. 36, N 1—4. — P. 34—37.
6. Kato H., Tachnimori Y., Watanabe H. // J. Surg. Oncol. — 1991. —
Vol. 48, N 2.— P. 106—111.
7. Sugimachi K. II Jap. J. Clin. Oncol. — 1990. — Vol. 20, N 1.—
© А. И. Барканов, 1994 УДК 616.37-006.6-085.849
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.НИИ клинической онкологии
Аденокарциномы составляют 60—85% от числа всех злокачественных опухолей поджелудочной железы [2]. Радиочувствительность их изучена недостаточно, патологоанатомические данные на этот счет противоречивы. Согласно одним наблюдениям, высокодифференцированная, т. е. радиорезистентная, аденокарцинома составляет подавляющее большинство — 85,5% всех
Материалы и методы. Под нашим наблюдением с 1969 г. находились 227 больных раком поджелудочной железы, из которых 207 проведено лучевое, 20 — симптоматическое лечение вследствие их отказа от облучения. Гистологическое строение опухоли известно у 121 пациента, из них у 78 (64,5%) была аденокарцинома, у 43 (35,5%) опухоли другого гистогенеза (перстневидноклеточный, солидный, мелкоклеточный рак без дифференцировки его гистогенеза). Из 78 больных с аденокарциномой поджелудочной железы у 68 проведено лучевое, у 10 — симптоматическое лечение вследствие их отказа от облучения. Последняя группа была контрольной и показала длительность жизни без специального лечения.
Мужчин было 43, женщин 35 человек. В возрасте 31—40 лет находились 6; 41—50 лет — 18; 51—60 лет — 29; 61—70 лет — 22; 71—89 лет — 3 больных. Таким образом, подавляющее большинство — 69 из 78 (88,4%) — больных находились в возрасте 41—70 лет. Оперативные вмешательства перед облучением выполнены 73 (93,6%) больным. Они заключались в наложении различных билиодигестивных анастомозов (38), пробной лапаротомии (19) или паллиативной резекции опухоли у (16). Не делали операцию 5 пациентам раком головки поджелудочной железы, прорастающим в двенадцатиперстную кишку, у которых наличие опухоли устанавливалось с помощью компьютерной или ультразвуковой томографии, а ее гистогенез — биопсией во время дуоденоскопии, или чрескожной биопсией пальпируемой опухоли поджелудочной железы.
Наиболее часто наблюдалось поражение головки железы — у 50 (64,2%) больных, тотальное или субтотальное (головки и тела, тела и хвоста железы) отмечено у 21 (27%), тела железы — у 7 больных. Размер опухоли составлял от 5x5 см до 18x15 см, средний — 7,6x7,4 см.
Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани наблюдалось у 38 из 78 (48,7%) больных, при этом наиболее часто в двенадцатиперстную кишку и магистральные сосуды (по 12 больных). Ме-тастазирование опухоли наблюдалось у 30 (38,5%) пациентов, из них в регионарные лимфоузлы у 23, левую долю печени — у 7 больных. В последнем случае метастаз облучался одновременно с первичной опухолью полями достаточно больших размеров. Только у 10 (12,8%) больных не отмечено прорастания или метастазирования опухоли.
Дистанционная гамма-терапия проведена 34, тормозное и электронное излучение с энергией 15—18 МэВ применено также в лечении 34 больных. Методика облучения была описана ранее [1,3].
Результаты и обсуждение. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лучевого лечения аденокарциномы поджелудочной железы показала, что они уступают таковым при опухолях железы другого гистологического строения. В частности, из 68 больных аденокарциномой лучевая терапия из-за генерализации опухолевого процесса, диагностированной в ходе лечения, или из-за общей лечевой реакции была прервана у 15 (22,1%), закончена у 53 больных на средней суммарной очаговой дозе 52,7 Гр. Из 40 больных с опухолями поджелудочной железы другого гистогенеза (перстневидноклеточный, солидный, мелкоклеточный) облучение было прервано лишь у 5 (12,5%), у остальных подведена большая чем при аденокарциноме средняя СОД — 57 Гр.
В нашей клинике за период с 2004 по 2014 годы выполнено 46 операций Льюиса с 3 F-лимфодиссекцией. Превалировали мужчины в возрасте от 50 до 70 лет. Протяженность опухоли варьировала от 1,5 до 11 см, более всего в интервале от 4 до 6 см, в среднем 5,2 +/- 0,34 см. Наиболее частым локусом поражения явился среднегрудной отдел. Метастазы в регионарные л/у обнаружили у 18 (39,13%) пациентов. Среди них у 3 пациентов (6,5%) имели место метастазы в шейные л/у. Чаще опухоль не выходила за пределы стенки пищевода, однако в 26,2 % случаев отмечена инвазия в соседние анатомические структуры. В этих случаях нами выполнялось симультанное хирургическое вмешательство.
Приводим в качестве иллюстрации сочетанной операции следующее клиническое наблюдение.
Пациент П., 59 лет, находился на лечении в торакоабдоминальном отделении ВОКОД №1 с 19.10.2011г. по 24.11.2011г. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи при глотании, общую слабость и прогрессивную потерю в весе. При объективном осмотре существенных отклонений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Индекс массы тела 18.
УЗИ органов брюшной полости и шейно-надключичных зон: в проекции верхнего полюса левой почки по наружной поверхности определяется опухоль 4,0х4,5 см. Чашечно-лоханочная структура левой почки и надпочечник не изменен. Признаков лимфогенного метастазирования и сосудистого тромбоза нет. Надключичные лимфоузлы не увеличены, их дифференцировка сохранена.
В соответствии с полученными данными выставлен клинический диагноз: Рак среднегрудного отдела пищевода. Дисфагия I степени. Рак левой почки. ИБС. Кардиосклероз НI ст. ХОБЛ. Симптоматическая гипертензия II ст., риск – 3. Сформирована предоперационная концепция: учитывая удовлетворительное состояние больного, рентгенологические и сонографические признаки резектабельности обеих опухолей решено выполнить сочетанную операцию бригадой хирургов торакоабдоминального отделения. Малые размеры опухоли почки, не прорастающей в чашечно-лоханочную систему, позволяют планировать резекцию этого органа. Экстирпировать пищевод решено в объеме операции Льюиса с традиционным для нашей клиники вариантом трехзональной (3F) лимфодиссекции.
08.11.2011 года в условиях сочетанной мультимодальной анестезии выполнена верхнесрединная лапаротомия. Отдаленных метастазов нет. Желудок интактен, перигастральные лимфоузлы не изменены. При ревизии в верхнем полюсе левой почки опухоль диаметром 4,5 см. Контрлатеральная почка без патологии. Решено выполнить резекцию левой почки. Широко рассечена париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве выделены 3 почечные артерии и вена, идущая позади аорты (!), взяты на провизорные лигатуры. После пережатия артерий (время сосудистой изоляции 9 минут) произведена резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей. При ушивании дефекта почки по наружному контуру выявлено образование желтого цвета до 0,4 см, которое не было обнаружено при первичной ревизии в ходе мобилизации верхнего полюса. Выполнена биопсия этого образования. Ответ морфологов: рост гипернефроидного рака. В связи с мультицентричным ростом гипернефромы произведена нефрэктомия слева.
Далее продолжена операция Льюиса по поводу рака пищевода. Выполнена сагиттальная диафрагмотомия. Произведена лимфодиссекция на ветвях чревной трифуркации. Желудок мобилизован с отсечением большого сальника и сохранением правых желудочных сосудов. Выполнена внеслизистая пилоропластика. Гемостаз. Дренирование и ушивание брюшной полости.
Поворот больного на спину. Воротникообразным разрезом рассечены кожа, фасция, мышцы шеи. Произведена лимфодиссекция в боковых треугольниках шеи справа и слева. Гемостаз. Дренирование клетчаточных пространств резиновыми выпускниками. Швы на кожу.
Продолжительность операции – 4 часа 43 минуты, суммарная кровопотеря – 1800 мл.
Препарат: удален грудной отдел пищевода, кардия желудка, большой сальник. Опухоль поражает среднюю треть пищевода, до 4 см протяженностью прорастает все слои и медиастинальную плевру. Проксимальный клиренс — 5 см, дистальный — 7 см. Удалена левая почка с опухолью желтого цвета до 4,5 см, и опухолевыми очагами на разрезе от 0,3 до 0,8 см №5. Нижние средостенные лимфоузлы №2 до 1,5 см, правые и левые паракардиальные №1 до 1,0 см, общей печеночной артерии №2 до 0,8 см, правые грудные паратрахеальные №4 до 1,0 см, бифуркационные №4 до 1,5 см, верхние параэзофагеальные №2 до 0,8 см, левые надключичные №3 до 0,6 см, правые надключичные №2 до 0,5 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование.
Гистологическое исследование препарата: опухоль пищевода – плоскоклеточный рак, трансмуральный рост без метастазов в лимфатические узлы. Опухоль почки – во всех опухолевых образованиях – гипернефроидный рак.
Пациент выписан на 16 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через 2 месяца на КТ-исследование органов брюшной полости и правой почки.
Заключительный клинический диагноз: Первично-множественный синхронный рак среднегрудного отдела пищевода pT4N0M0 и мультицентричный рак левой почки pT1(6)N0M0. Дисфагия I степени.
Динамическое КТ исследование правой почки выполнено 18.01.2012г. и не выявило патологических новообразований.
Средняя продолжительность вмешательств составила 3,5 +/- 0,56 часа
Летальность составила 4,3 % (2 пациента умерли от ТЭЛА и несостоятельности эзофагогастроанастомоза)
Здравствуйте.
Мужчина, 66 лет, 60 кг, рост 168 см. Вредных привычек нет, не выпивает, не курит.
Отец мой.
Диагноз. Рак нижне-грудного отдела пищевода (32 см от резцов). Стадия IIА. Опухоль умеренно диференцированная. Перстневидноклеточный.
Были жалобы на дисфагию и рвоту слизью с февраля 2019. Диагноз установлен в марте.
Консилиумом было решено провести 2 курса неоадьювантной химиотерапии фторурацилом. Затем оперировать.
Прошел всего 1 курс ХТ в апреле 2019. Результат – усугубление основных симптомов, усиление дисфагии до полной непроходимости (по рентгену барий нитевидно), не мог ни есть, ни пить, все выходило рвотой.
Госпитализирован cito в хирургию. 8 мая проведена операция Льюиса. Субтотальная резекция пищевода с двухзональной лимфодиссекцией.
Оперировали на фоне пневмонии из-за тяжести состояния.
Резерцированные прилегающие брюшинные лимфоузлы были исследованы цитологически, результат – отрицательно.
В хирургии провел 32 дня.
Дома находится с 11 июня. За это время прошел 2 курса химиотерапии цисплатином, по схеме каждые 3 недели. Возим в дневной стационар, 160 км от дома, хотя порывается ехать сам, за рулем.
Постоперационные осложнения:
Пневмония, экссудативный плеврит: получал в стационаре антибиотик в комплексе с другими препаратами, вернули дренаж на 2 дня. Улучшение.
Анемия: лечили Феррум Леком и инъекциями В12 по рекомендации участкового врача. Гемоглобин восстановился за 3 недели.
На данный момент (от операции прошло 3 месяца) жалобы на:
1) Низкое давление периодически. До постановки диагноза рак была гипертония, ожирение, вес 110 кг.
За полгода потерял 50 кг в дооперационный и постоперационный период. Сейчас от гипертонии ничего не принимает (раньше пил Эналаприл). И периодически жалуется на слабость. Давление мониторит – 120/80, 110/70, 100/60 бывает. Раньше 130/90 рабочее было.
2) Боли в области бокового шва, где ребра. Не может лежать на правой стороне, дискомфортно. Внешне швы выглядят нормально, заживление.
Соматически в целом состояние удовлетворительное, кроме слабости и болей в шве. Ест все в прежнем режиме, со стандартными ограничениями на жареное, жирное, острое, соленое. После первой химиотерапии была диспепсия, прошла через 2 недели.
Вес, к сожалению, плохо набирает.
Хочет забыть все как страшный сон, особенно дооперационный период с постоянной рвотой и прощанием с жизнью. Ездит за рулем сам с тех пор, как разрешили снять бандаж. Готовит авто к техосмотру. Настрой боевой, очень хочет вернуться к прежнему режиму. Не лежит. Читает, смотрит футбол, старается мелкую работу делать по дому.
Из анамнеза:
1) гипертония 2 ст, риск 3. ХСН ФК2
2) УЗИ поверхностных лимфоузлов: жировая трансформация подмышечных ЛУ, надключичные справа –2 мелких лимфоузла до 9 мм с гиперплазированной корковой зоной.
3) ЭХО КГ – кардиосклероз, умеренная гипертрофия стенок ЛЖ
4) КТ-признаки жирового гепатоза, хронического холецистита.
5) глюкоза крови — от 7 до 8, была назначена диета эндокринологом и Глюкофаж до операции в 2018 году. Сейчас не принимает, т.к. вес ушел, и сахар держится в пределах 5-6.
Вопросы:
1) Является ли нормой такой переход от гипертонии к гипотонии после операции? И что делать, когда давление падает? Участковый врач никак это не комментирует.
2) Можно ли принимать обезболивающие от болей в области шва?
3) СОЭ нарастает с момента операции. До операции 56. При выписке был 17. И с того момента каждый контрольный анализ показывает рост: 25, 30, 34. Сегодня сдавали снова перед курсом ХТ – все показатели в норме, кроме СОЭ – 47.
Какая возможная причина у стабильно повышающегося СОЭ? Следует ли бить тревогу по поводу рецидива или еще рано?
Читайте также: