Есть ли шанс выжить после разрыва аневризмы

Обновлено: 05.07.2024

Коррекция ситуации

Лечение подбирается врачом индивидуально. Так, например, если дефект небольшой, врач может порекомендовать наблюдение и отслеживание рисков. Кроме того, тем, у кого диагностирована аневризма, назначают щадящее питание, исключающее жирные продукты, приходится также отказаться от алкоголя и курения.

Ещё один вариант коррекции ситуации — клипирование. В этом случае пациенту на ножку аневризмы накладывают клипсу из металла, которая ограничивает рост дефекта и мешает разрыву.

Замена хирургическому вмешательству — эндоваскулярная окклюзия. Этот вариант считается новым и представляет собой использование специального катетера. В нём размещают металлические спирали, которые заполняют аневризму, вследствие чего кровь не давит на стенки сосудов.

Игнорировать такую патологию не стоит, лучше вовремя проходить обследования. Тогда есть шанс сохранить здоровье и жизнь.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) это и есть разрыв артериальной аневризмы. Сама по себе аневризма это расширение сосуда в том месте где стенка истончена. Безусловно, спонтанный разрыв артерии это всегда серьезная ситуация, тем более в случае разрыва в таком неблагоприятном месте, как головной мозг. К сожалению, чаще всего это врожденные дефекты сосуда, которые могут долго не проявлять себя.

Клиника.
Обычно, при небольшом кровоизлияние человека беспокоит слабость и головная боль. Это все. Однако, отличительным признаком тут является интенсивность боли. Она изнуряющая и плохо отвечает на анальгетики. По мере нарастания количества крови могут добавляться такие симптомы как нарушение зрения, сонливость, спутанность сознания вплоть до комы. В особо тяжелых случаях, в момент кровоизлияния пациент сразу загружается до коматозного состояния, иногда происходит мгновенный летальный исход.

Лечение.
Мы не будем останавливаться подробно на диагностике. Она проводится в многопрофильном стационаре, есть специальный алгоритм и порядок действий для подтверждении аневризмы головного мозга на стадии ее разрыва. Лечение пациентов с такими заболеваниями чаще всего проводят на койке в отделении реанимации. После выявления типа и строения аневризмы, принимается решение о методах ее выключения из кровотока. В настоящее время существует два способа. Открытый хирургический, когда на ее "шейку" накладывается клипса (что-то вроде прищепки) и она выключается из кровотока.

Другой не менее распространенной методикой является эмболизация аневризмы. Через прокол в артерии под рентгеновской установкой (навигация) производится заведение специальных микроспиралей, которые заполняют полость аневризмы, в последствии там формируется тромб который закрывает дефект сосуда. Примерно во так:

Какие шансы?
Вот тут начинается самое интересное. Все дело в том, что при САК кровь изливается на оболочки головного мозга. Они называются менингеальными. Как раз они и воспаляются, когда случается менингит. В целом головному мозгу все ровно, что там на оболочках - зеленый гной из-за менингококка (Neisseria meningitidis) или стерильная кровь. Реагируют оболочки воспалением, которое запускает выраженный спазм сосудов головного мозга, что обусловливает головную боль, нарушения сознания. Чем больше крови излилось, тем выраженней сосудистый спазм, хотя не всегда эта зависимость линейна. Начинается спазм обычно на 3 сутки и может доходить до своего пика к 10 дню. Сам по себе спазм может вызывать тяжелейшую ишемию головного мозга, вплоть до тотальной, которая может приводить к летальному исходу. К сожалению он тяжело поддается лечению и оно носит в целом симптоматический характер (искусственное повышение давления, нейропротекторная терапия). В случае если больной не прооперирован, высок риск повторного разрыва аневризмы, что обычно минимизирует шансы на благоприятный исход. Однако, если пациенту вовремя выполнить операцию, своевременно справится с вазоспазмом, (если он все же развился) вполне вероятен благоприятный исход заболевания.

Так же хочется отметить, что заболевание может носить наследственный характер. На моей практике был случай на эту тему. У нас лечилась пациентка, с разрывом аневризмы и кровоизлиянием. Случай был довольно тяжелый, но нам удалось помочь женщине, она поправилась. Пока она была у нас, к ней приходила дочь, я предложил ей по возможности сделать СКТ головного мозга, учитывая наследственность и жалобы на головные боли периодические. И оказалось, что у нее тоже имеется аневризма. Дочку прооперировали в плановом порядке. Насколько мне известно, у нее и у мамы сейчас все хорошо.

Аневризма аорты входит в десятку самых опасных заболеваний. Из-за неё ушли из жизни Альберт Эйнштейн, Шарль де Голль, Андрей Миронов, Женя Белоусов. До последней минуты никто из них не подозревал, что носит в себе болезнь с работающим часовым механизмом.

За последние 30 лет частота разрывов аорты возросла почти в 7 раз.

С. П.: - Спасти человека с разрывом аневризмы гораздо сложнее, чем больных инфарктом и инсультом, - 90% больных погибает, - рассказывает Сергей Прядко, доктор медицинских наук, руководитель отделения венозной патологии и микрососудистой хирургии НЦ ССХ им. Бакулева РАМН. - Пока врачи научились только выявлять аневризму и обезвреживать её, но не предотвращать появление.

«АиФ»: - Как возникает аневризма?

С. П.: - Эта патология связана со слабостью стенок сосудов. Под действием тока крови они истончаются и в какой-то момент просто лопаются. Она может быть вызвана как врождёнными особенностями строения, так и приобретёнными.

Чаще всего целостность стенок сосудов повреждается в результате возрастных изменений (главная причина появления аневризмы - атеросклеротические бляшки), различных заболеваний (стенки сосудов истончают сифилис и сахарный диабет), есть неподтверждённые данные, что в развитии аневризмы может участвовать вирус герпеса.

«АиФ»: - Многие знаменитости скончались от разрыва аневризмы в молодом возрасте.

С. П.: - У молодых людей аневризма обычно развивается вследствие травм (певец Женя Белоусов пережил две автомобильные аварии) и занятий экстремальными видами спорта. В моей практике были случаи, когда аневризму обнаруживали у маленьких детей. Но подавляющее число пациентов с аневризмой - люди зрелого возраста. Поэтому, например, в Скандинавских странах всем пациентам старше 60 лет для выявления аневризм ежегодно делают плановые УЗИ.

«АиФ»: - Считается, что предвестниками аневризмы головного мозга могут быть головные боли, а брюшной аорты - пульсирующие боли в животе.

С. П.: - Это бывает крайне редко и лишь в тех случаях, когда аневризма выросла до катастрофических размеров. Обычно аневризма никак не проявляет себя. И, пока не произошёл разрыв, человек ничего не чувствует.

«АиФ»: - Есть ли группы риска, у которых можно заподозрить болезнь?

С. П.: - Аневризма практически неизбежна у пациентов с запущенной формой атеросклероза. Маркеры атеросклероза - высокие показатели холестерина и глюкозы в крови, их нужно контролировать начиная с 45 лет. С высокой степенью вероятности можно сказать, что аневризма со временем появится у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

Для того чтобы заподозрить аневризму, не требуется дорогостоящих исследований. Поскольку все сосуды и артерии в организме сделаны из одного материала, первоначально нужно выполнить УЗИ наиболее легкопросматриваемых артерий (сонных), по виду которых можно судить о состоянии стенок сосудов во всём организме. Если в них обнаружатся атеросклеротические бляшки, можно с уверенностью сказать, что они есть и на стенках других сосудов. В этом случае уже требуется провести подробное УЗИ всех сосудов и артерий.

«АиФ»: - Что делают в случае обнаружения аневризмы?

С. П.: - Ни лекарствами, ни физиотерапевтическими методами от аневризмы избавиться невозможно. Единственный способ - хирургическое вмешательство. Раньше для этого применялась открытая полостная операция, при которой участок аорты с аневризмой заменялся протезом. Сейчас во всём мире выполняется эндопротезирование - с помощью специального катетера по сосудам к аневризме доставляется эндопротез, который закрывает истончённый участок аорты. После такой операции больной быстро возвращается к нормальной жизни - без ограничений и противопоказаний. Но в России этот вид операций практически не применяется. В нашей стране полностью отсутствует производство медицинского оборудования, и поэтому эндопротезы (стоимостью около 500 тыс. руб.) приходится закупать за рубежом. Такую операцию могут себе позволить единицы. У нас по-прежнему аневризмы «обезвреживают» уже устаревшей полостной операцией, выдержать которую под силу далеко не каждому.

«АиФ»: - При вскрытии у известного академика обнаружили врождённую аневризму мозга, практически несовместимую с жизнью. Но он прожил 68 лет и до смерти сохранял ясный ум и твёрдую память. Как так?

С. П.: - По статистике, аневризмы обнаруживают при вскрытии у 7% пациентов, умерших от других болезней. Ежегодно диагноз «аневризма аорты» ставят 50 тыс. человек. Но если будет проведено поголовное скрининговое обследование - число больных возрастёт как минимум втрое. Аневризма - патология непредсказуемая. Кто-то с ней может прожить всю жизнь, а у кого-то разрыв происходит в молодости.

Локализация (направление) разрыва: забрюшинное пространство, свободная брюшная полость, редкие (нижняя полая вена, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь и т. д.).

Как обнаружить

Диагностирование аневризмы — один из важных пунктов профилактики. Тем более, что нередко она обнаруживается совершенно случайно. Одним из наиболее информативных вариантов считается компьютерная томография, которая позволяет точно и детально увидеть наличие проблемы. Также применяется ангиография: исследование с помощью контраста. Это позволяет более точно определить наличие проблемы, размеры и локализацию аневризмы. Нередко используют и МРТ.

Разные виды

Говоря про аневризму, нередко имеют в виду аневризму аорты. При этом разных видов данной патологии довольно много.

Так, в числе первых называют аневризму сосудов мозга. Здесь могут отмечаться как одиночные дефекты, так и множественные, что, естественно, отягощает ситуацию. Такие новообразования долго могут никак не проявлять себя, но по мере роста нередко дают неспецифические симптомы. Распознать наличие такой проблемы можно по:

Нарушениям зрения
Появлению галлюцинаций
Нарушениям координации и равновесия
Отказу одной конечности
Нарушениям речи
Головным болям

Связано это с тем, что аневризма сдавливает ткани и мозговые структуры. Из-за того, что она забирает на себя часть крови, у человека могут проявляться неврологические расстройства и даже инсульт. При разрыве сосуда половина пострадавших погибает от кровоизлияния.

Аневризма брюшного отдела аорты представляет собой дефект, поражающий самый крупный сосуд в организме человека. Стенки его очень плотные и легко могут расслаиваться на составляющие. При наличии такой проблемы человека будут мучить:

Жжение
Боль в груди
Пульсация в области желудка
Похолодание ног

При разрыве такой аневризмы отмечается острая боль в животе, рвота. Если же кровь слишком быстро течёт, то уже через несколько минут человек ощутит неприятные покалывания в ногах. Осложнением в таком случае может стать инсульт.

Аневризма периферических сосудов становится причиной повышенного тромбообразования. Тромб может оторваться от стенки аневризмы и переместиться в сосуды жизненно важных органов: сердца, мозга, лёгких, почек. Симптомы проявления разнятся от места локализации дефекта.

Аневризма сердца, как правило, становится следствием инфаркта и прочих сердечных проблем. Связано это с тем, что стенка сердца, пережив столь сильную нагрузку, не выдерживает давления. Вследствие этого она начинает растягиваться. Указывают на наличие такой проблемы:

Слабость
Отёки
Застой мокроты в лёгких
Одышка
Ускорение сердцебиения

Недооценивать патологию нельзя. Например, только в Штатах ежегодно от данного дефекта умирает столько же людей, сколько от СПИДа: около 24 000. Приобретённая аневризма нередко считается уделом пожилых. Но и молодые ей подвержены: у них она развивается из-за травм, полученных в автомобильных авариях или во время занятий экстремальным спортом.

Факторы и группы риска

Основные факторы риска развития аневризм абдоминального отдела аорты, в том числе и осложненных: мужской пол, возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, ИБС, поражение других артериальных бассейнов, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), курение и наследственный фактор (наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственников) .

По данным большинства авторов, потенциальным фактором риска разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты является наличие следующего симптомокомплекса: диастолическое АД выше 100 мм рт. ст., переднезадний размер аорты более 5 см на фоне выраженных хронических обструктивных заболеваний легких.

Возможные осложнения

Основная опасность аневризмы кроется в том, что она может разорваться. Нередко это заканчивается летальным исходом, но может давать и одни только осложнения, которые будут крайне серьёзными. Так, при разрыве могут отмечаться повреждения ЦНС, развитие геморрагического инсульта. Кроме того, стоит понимать, что аневризма нередко рецидивирует. Так как она не даёт никаких симптомов, в большинстве случаев рецидив происходит неожиданно. Чаще всего при рпецидивах происходит кровоизлияние в мозг.

Диагностика

Хорошей информативностью обладает неинвазивный метод исследования - ультразвуковое ангиосканирование. Применение этого метода не ухудшает состояние больных и дает достоверную информацию о размерах аневризмы, локализации разрыва и величине парааортальной гематомы.

Компьютерная томография. В последние годы успешно используется предоперационная спиральная компьютерная томография, что позволяет точно определить локализацию и размер аневризмы, отношение ее к почечным артериям и другим ветвям брюшной аорты, точно определить место разрыва. А при стентировании аорты КТ помогает определить необходимый размер стента. Признаками, указывающими на разрыв АБА являются:

1. Обнаружение парааортальной гематомы; причем имеется возможность дифференцировать «свежую» и «старую» гематомы.

2. Смещение гематомой забрюшинно расположенных органов.

Аортография. Более травматичным, но у ряда больных совершенно необходимым, методом исследования является аортография (рис. 17.1). Она показана в клинически неясных случаях с целью установления окончательного диагноза. Но даже при установленном диагнозе разрыва АБА рентгеноконтрастное исследование дает ценную дополнительную информацию: 1) определение взаимоотношений аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, ее распространения на бифуркацию аорты и подвздошные артерии; 2) уточнение характера окклюзионных поражений висцеральных артерий и магистральных артерий конечностей; 3) выявление аортокавального свища. Следует отметить, что при аортографии не всегда удается подтвердить факт разрыва аневризмы, так как экстравазации контрастного вещества может не быть в связи с тампонадой дефекта стенки аневризматического мешка кровяными сгустками. Противопоказанием к аортографии является крайняя тяжесть состояния больного и нестабильная гемодинамика со снижением артериального давления ниже 90 мм рт.ст.

В ряде случаев существенную помощь в дифференциальной диагностике разрыва АБА и острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия. Выявление свободной крови в брюшной полости, гематомы в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого и толстого кишечника делают диагноз в достаточной степени определенным. Однако указанные признаки не являются строго специфичными для разрыва аневризмы, так как могут наблюдаться при геморрагическом панкреонекрозе, а также при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лапароскопия показана у больных с подозрением на разрыв АБА при условии: 1) стабильной гемодинамики (с систолическим АД не ниже 90 мм рт.ст.), 2) невозможности проведения в качестве первичных методов инструментального обследования ультразвукового исследования.

Эндоскопические признаки разрыва аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым признакам разрыва АБА относятся:

1. Гематома забрюшинной клетчатки и брыжейки тонкого кишечника.

2. Жидкая кровь или интенсивно окрашенная серозная жидкость в брюшной полости.

Особое значение этот метод имеет в послеоперационном периоде (динамическая лапароскопия).

Этиология и патогенез

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в т.ч. на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже — сонные, левая подключичная), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе. Различают разрыв в грудном и брюшном отделах аорты.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

геморрагический шок, внезапные приступообразные боли различной локализации ( зависят от места разрыва)

Cимптомы, течение

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты в достаточной степени многообразна, что в первую очередь определяется типом разрыва.

При забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты болевой синдром имеет постоянный характер. Наиболее часто боли возникают в животе или в поясничной области. Характер болей связан с локализацией и распространенностью забрюшинной гематомы. При обширных, напряженных гематомах наступает компрессия нервных стволов и сплетений, что обусловливает особенно мучительный и непроходящий болевой синдром.

Иррадиация болей также имеет непосредственную связь с локализацией и распространенностью забрюшинной гематомы. Так, если нижний полюс гематомы достигает малого таза, наблюдается иррадиация болей в паховую область, бедро, промежность. При высоком распространении гематомы боли иррадиируют вверх, чаще - в область сердца.

Необходимо отметить одно важное обстоятельство, заключающееся в следующем. У большинства больных степень выраженности болевого синдрома не соответствует объективным симптомам со стороны живота, которые проявляются весьма умеренно. Последние обусловлены растяжением париетальной брюшины и экстравазацией крови в брюшную полость. Следует подчеркнуть, что количество крови в свободной брюшной полости при забрюшинном разрыве аневризмы обычно небольшое - не более 200 мл. Видимо, этим объясняется отсутствие выраженной перитонеальной симптоматики. Крайне важным для диагностики аневризмы является обнаружение пульсирующего образования в брюшной полости. Это удается примерно в 70-80 % случаев. Может быть выявлено и непульсирующее образование, что объясняется массивным тромбозом полости аневризмы или большой забрюшинной гематомой.

Синдром кровопотери, если он выражен, играет решающую роль в установлении клинического диагноза разрыва АБА. Наиболее острые проявления этого синдрома (коллапс с потерей сознания) встречаются примерно у 20 % больных. У остальных клинические проявления внутреннего кровотечения выражены весьма умеренно. Это является характерным для забрюшинного разрыва, так как излияние крови в забрюшинное пространство происходит сравнительно медленно, что оставляет время для включения компенсаторных гемодинамических механизмов. Отсюда и возникают трудности в диагностике забрюшинного разрыва АБА, поскольку резонно ожидать при столь грозном заболевании более значительных гемодинамических расстройств. Вот почему слабая выраженность синдрома кровопотери или его отсутствие не должно служить основанием для отрицания диагноза разрыва АБА. Об этой особенности клинической картины заболевания следует помнить, и тогда будет меньше неоправданных задержек госпитализации больных и излишне длительного наблюдения за ними в условиях стационара.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется крайне тяжелыми клиническими проявлениями: быстрым нарастанием симптомов внутреннего кровотечения и геморрагическим шоком. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожных покровов, покрытых холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах. Определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Катастрофическое течение болезни в таких случаях исключает проведение каких-либо диагностических мероприятий. Летальный исход наступает очень быстро.

При разрыве (прорыве) АБА в нижнюю полую вену больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение. Локальные симптомы характеризуются болями в животе и поясничной области, наличием пульсирующего образования в животе с характерным систоло-диастолическим шумом над ним. Отмечается отек нижних конечностей и нижней половины туловища. Указанные симптомы развиваются постепенно, но неуклонно прогрессируют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку характеризуется симптомами профузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота, мелена. Этот симптомокомплекс трудно дифференцировать от кровотечения в желудочно-кишечный тракт другой этиологии. Диагноз облегчается в тех случаях, когда имеются анамнестические указания на аневризму брюшной аорты или она определяется при пальпации живота.

Установление типа аневризмы на основании клинических данных - сложная и не всегда разрешимая задача. В этом плане наиболее практически важным является определение верхнего полюса АБА, т.е. соотношение ее с почечными артериями. Существенное значение при этом имеет симптом Де Бэки, а именно: возможность при пальпации аневризмы «обойти» рукой ее верхний полюс. Если это удается (т.е. симптом Де Бэки положителен), то проксимальная граница аневризматического расширения аорты расположена ниже устья почечных артерий. К сожалению, этот симптом, дающий достоверную информацию при хронической аневризме, при разрыве ее не столь информативен. Прежде всего, это обусловлено наличием парааортальной гематомы, маскирующей истинные границы поражения аорты. Отсюда следует, что отрицательный симптом Де Бэки еще не означает факт распространения расширения аорты до уровня почечных артерий и выше.

Читайте также: