Ободок halo что такое
Обновлено: 14.05.2024
Плотная консистенция узла щитовидной железы при пальпации является признаком злокачественности. Однако сама пальпация является достаточно субъективным методом оценки и зависит от опыта врача, который ее проводит. Поэтому для оценки жесткости тканей используют новый инструментальный метод - ультразвуковую эластографию даже в случае непальпируемых узлов.
Эластографию применяют для оценки очаговых образований молочных желез, щитовидной железы, предстательной железы, лимфатических узлов. Кроме того, ее применяют для оценки общей структуры того или иного органа и для оценки возможного отторжения трансплантата при трансплантации печени, почек. Совсем недавно с помощью эластографии стали проводить оценку жесткости артериальной стенки, стабильности бляшки, плотности шейки матки при начинающейся родовой деятельности и при мониторинге области абляции при лечении опухолей. 22
В настоящее время на рынке доступно три типа аппаратов для ультразвуковой эласто-графии. Ультразвуковая эластография в режиме реального времени (RTE), как правило, используется для оценки образований щитовидной железы. С помощью цветовой эластографии полуколичественным методом проводится вычисление коэффициента жесткости, сравнивая значения плотности узла и окружающей паренхимы щитовидной железы. Далее мы обсудим опыт, включая нашу работу, использования эластогра-фа Hitachi-R. Совсем недавно компанией SuperSonic была разработана эластография сдвиговой волны (SWE), позволяющая напрямую оценивать эластичность узла, выраженную в кПа. Вариабельность результатов такой эластографии при обследовании одного и того же пациента разными исследователями достаточно низка. 23 Компания Siemens Acuson-R на основе технологии ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом (ARFI) представила новый вид эластографии, позволяющий оценить эластичность узла и жесткость ткани щитовидной железы. Однако из-за небольшой области исследования (около 1 см 2 ) требуется проведение повторных измерений. 24
Принцип эластографии в реальном времени состоит в том, что плотные образования не деформируются, а эластичные образования обладают способностью сжиматься под давлением. Таким образом, система анализирует количество искажений, которые возникают во время небольшого давления датчиком на образование. При эластографии в режиме реального времени система анализирует движение частиц под влиянием давления датчиком. Поскольку этот вид эластографии в основном зависит от специалиста, который проводит исследование, его воспроизводимость невысока.
При эластографии сдвиговой волны или ARFI передача продольного акустического импульса приводит к смещению ткани, в результате чего от области возбуждения распространяются поперечные волны. На фоне несущего В-режим ультразвукового луча создается источник сдвиговых волн, движущийся в среде со сверхзвуковой скоростью. Эластичность ткани количественно определяется на основе скорости распространения в ней сдвиговой волны. Чем жестче ткань, тем быстрее распространяется в ней сдвиговая волна.
Клинический опыт и доказательная база
Изначально эластография была внедрена для оценки локальных образований молочной железы. 25 В последующем Rago и Asteria модифицировали ее для узловых образований щитовидной железы. 26-28 Lyschk представил результаты эластограмм узлов щитовидной железы. 29 Для проведения эластографии исследователь должен оказывать давление на исследуемую область, совершая определенные движения датчиком. Давление отображается на экране в виде баллов от 1 до 6 или между диаграммами. Исследуемая область сдавливается, а затем расслабляется в результате 3-4 легких быстрых нажатий, «толчков» датчиком. После сохранения данных генерируется изображение деформации.
Рисунок 10. Шкала эластичности для узловых образований щитовидной железы (модифицировано Rago и Asteria ) 26,27
Процесс занимает примерно 10-15 секунд, после чего изображение выводится на дисплей. На рисунке 10 представлена шкала эластичности для узловых образований щитовидной железы (модифицировано Rago и Asteria). 26,27 В последующем Rago упростил шкалу до трех категорий. 28 На рисунке 11 изображен доброкачественный узел с характерным для него индексом жесткости ткани, равным 2 баллам, 4 балла характерны для злокачественного узла.
Рисунок 11. Индекс жесткости доброкачественного узла равен 2 баллам, злокачественного узла - 4 баллам. B - (жесткость узла), А - (жесткость ткани щитовидной железы), В/А - соотношение жесткостей
Согласно результатам многих исследований эластография в режиме реального времени является достаточно точным методом диагностики рака щитовидной железы. 26-42 Результаты недавно проведенного метаанализа подтверждают высокую чувствительность и специфичность эластографии в диагностике рака щитовидной железы. 43 Однако возможности этих исследований несколько ограничены. Так, в первой группе гистологическое заключение было доступно у всех пациентов, тогда как во второй - лишь у некоторых. Кроме того, все эти исследования являются ретроспективными с небольшим объемом выборки и/или со смещением выборки, что является основным лимитирующим фактором. Поэтому мы провели собственное проспективное исследование по оценке RTE в диагностике рака щитовидной железы. В нашем исследовании приняли участие 194 пациента (237 узловых образований щитовидной железы). 21
Эластичность оценивалась следующим образом: Тип 1 - высокая эластичность, тип 2 - промежуточная, тип 3 - низкая (т.е. высокая жесткость). Как минимум дважды была проведена ТАБ всех узлов. Критериями доброкачественности узла служили результаты цитологического исследования, отсутствие роста узла за 6 месяцев наблюдения. При получении промежуточного или подозрительного в отношении злокачественности цитологического заключения или заключения, подтверждающего наличие рака, проводилось оперативное лечение: тиреоидэктомия или ге-митиреоидэктомия. У 45 пациентов (23%) было обнаружено 58 (25%) карцином. По результатам нашего исследования оказалось, что RTE обладает ограниченной чувствительностью и положительной прогностической ценностью в диагностике рака ЩЖ и не превышает возможности УЗИ В-режима. Специфичность и негативная прогностическая значимость эластографии такие же, как и УЗИ В-режима. 21 В таблице 3 суммированы результаты анализируемых исследований. По данным нашего исследования RTE обладает меньшей чувствительностью и специфичностью в диагностике рака щитовидной железы, чем было заявлено ранее. Позже, в 2012 г., работа Moon et al. с участием 677 пациентов подтвердила наши выводы. 44
В большинстве представленных исследований, включая и наши данные, показано, что диагностическая ценность эластографии снижается, если в узлах имеются макрокальцинаты.
Таблица 3. УЗ-характеристики узлов щитовидной железы (доброкачественные vs злокачественные)
Lyshchik et al. (29)
Kagoya et al. (36)
Vorlander et al. (37)
Asteria et al. (27)
Rubaltelli et al. (30)
Tranquart et al. (31)
Friedrich-Rust et al. (33)
Gietka Czernal. M et al. (38)
Bhatia et al. (42)
Unluturk et al. (21)
В таблице суммированы результаты всех исследований по эластографии узловых образований щитовидной железы. PPV - положительная прогностическая ценность,
NPV - отрицательная прогностическая ценность, SR - отношение показателей жесткости, CE - цветовая доплерография, * - анализ мощности проводился в соответствии с измерением отношения показателей жесткости. ND - не определено.
Кроме того, с увеличением размера узлов чувствительность и положительная прогностическая ценность эластографии падает. Эластография мало информативна, если узел представлен преимущественно кистозным компонентом или располагается рядом с крупными сосудами. Прогностическая сила метода уменьшается с увеличением количества пациентов, включенных в исследование. Несмотря на большой объем выборки, надлежащая оценка возможностей эластографии в исследованиях, в которые были включены только пациенты, отобранные для тиреоидэктомии, затруднена. Таким образом, эластография является вспомогательным методом диагностики и не заменяет традиционные. В связи с высокой специфичностью и отрицательной прогностической ценностью эластографии узловые образования, которые не требует дальнейшего обследования, выявить легче, чем узлы, подозрительные в отношении злокачественности.
Одной из важных проблем УЗИ щитовидной железы и эластографии является диагностика фолликулярного рака. Bojunga et al 43 показали, что при эластографии у 4 из 9 (44%) фолликулярных карцином и двух метастатических аденокарцином признаков, характерных для жестких узлов, выявлено не было. Мы также отметили, что при эластографии один из трех узлов с фолликулярным раком имел 1 балл, тогда как остальные -2 [21]. Таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований, позволяющих оценить точность эластографии в предоперационной диагностике фолликулярного рака.
Другой проблемой эластографии является ее использование при узлах с промежуточным цитологическим заключением. Rago et al. провели работу по изучению роли эластографии в диагностике узлов с промежуточным или неинформативными результатами ТАБ. По результатам анализа чувствительность и специфичность эластографии в выборе узлов для проведения операции составила 95 и 90% соответственно. 28 Недавно проведенное исследование Lippolis et al. опровергло результаты, полученные в исследовании Rago et al. 46 Мы показали, что из 18 узлов с промежуточной цитологией в 7 из 9 злокачественных узлов эластичность составила 2-3 балла. Чувствительность (78%) и специфичность (44%) эластографии при узлах с промежуточным цитологическим результатом оказалась ниже, чем в исследовании Rago. 21 В последующих исследованиях необходимо будет оценить роль эластографии при узлах с промежуточным цитологическим результатом.
При использовании эластографии наблюдается значимое расхождение результатов при проведении исследования разными специалистами. Другим лимитирующим фактором в большинстве исследований явились характеристики сканирования (продольная или поперечная проекция). Наш опыт показал, что результаты цветовой эластографиии или измерение отношения показателей жесткости может варьировать в зависимости от того, какая используется проекция - поперечная или продольная. Для продольного среза характерна большая диагностическая ценность, чем для поперечного, 45 что объясняет различные пороговые значения (cut-off) отношения показателей жесткости в диагностике рака щитовидной железы в разных исследованиях.
Избежать этих проблем можно с помощью новых методов эластографии, оценивающих количественные показатели и не зависящих от оператора, таких как «эластография сдвиговой волны», в которых используются переходные импульсы, создающие сдвиговую волну в теле, что позволяет оценить эластичность в любой интересующей нас точке. Результаты недавно проведенного исследования показали высокую положительную прогностическую ценность (92,3%) эластографии сдвиговой волны в диагностике рака щитовидной железы даже у пациентов с многоузловым зобом. 23 В другом исследовании эластография сдвиговой волны оказалась полезной в диагностике рака у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. 47 Однако необходимо помнить, что эти результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях с привлечением большого числа пациентов.
Эластография методом ARFI требует дальнейшего тщательного изучения. 24 Однако, существует острая необходимость замены цветных карт и качественных параметров при оценке узловых образований на количественную оценку.
За последние несколько десятилетий УЗИ стало незаменимым инструментом для оценки узловых образований щитовидной железы и привело к улучшению оказания медицинской помощи. Однако, несмотря на быстрое развитие ультразвуковой техники, до сих пор не удалось решить все существующие проблемы. Необходимо понимать, что ни один из УЗ-признаков в отдельности, ни их комбинация не являются достаточно чувствительными в диагностике рака щитовидной железы. УЗИ не заменяет, да видимо, и никогда не заменит ТАБ. Тем не менее определенные признаки или сочетание этих признаков имеют высокую прогностическую ценность в диагностике рака щитовидной железы. Таким образом, УЗИ является одним из важных неинвазивных методов оценки узловых образований щитовидной железы. Каждый врач, который ведет пациентов с заболеваниями щитовидной железы, должен владеть методикой проведения УЗИ.
УЗИ узловых образований щитовидной железы: современный подход
Эхогенность может быть повышенной, средней, пониженной и резкопониженной. 16 Уровень эхогенности определяют, сравнивая эхо-генность исследуемого узла с уровнем эхоген-ности паренхимы железы и прилежащих под-подъязычных мышц. О выраженном снижении эхогенности можно говорить, если эхогенность узла меньше эхогенности прилежащих подподъязычных мышц. Эхогенность в случае гипоэхогенного узла ниже эхогенности неизмененной паренхимы щитовидной железы. Если же эхогенность узла соответствует эхогенности неизмененной паренхимы, то такой узел считается изоэхогенным. Эхогенность образования повышена, если она выше эхоген-ности нормальной ткани железы (рисунок 4).
Рисунок 4. Эхогенность может быть повышенной, средней, пониженной и резкопониженной
Узлы со смешанным компонентом классифицируются в зависимости от основного внутреннего солидного компонента. Гипо-эхогенность узла щитовидной железы является признаком злокачественности. Тем не менее 50% гипоэхогенных узлов являются доброкачественными. Однако более специфичным критерием злокачественности является выраженное снижение эхогенности узла (рисунок 5).
Рисунок 5. Выраженное снижение эхогенности
Гипоэхогенный ободок, или halo, встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. 17 Считается, что ободок представляет собой компрессию периноду-лярных сосудов, т.к доброкачественные узлы растут медленно и с увеличением их размера кровеносные сосуды оттесняются к периферии. В большинстве случаев (около 50%) тонкий halo характерен для доброкачественных узлов и гораздо реже для злокачественных. Некоторые авторы считают, что для злокачественных узлов характерен нечеткий halo. 13 Более того, при наличии широкого, неравномерного halo подозрительность в отношении злокачественности возрастает (капсулированные опухоли: фолликулярная или гюртле-клеточная карцинома или аденома, инкапсулированный папиллярный рак). Предположительно halo представляет собой зону, не отражающую ультразвуковые волны, на границе между узлом и окружающей тканью щитовидной железы.
Рисунок 6. Гипоэхогенный или сонолюсцентный ободок вокруг узла
Кальцификация
Кальцификаты представляют собой гипер-эхогенные структуры, которые могут иметь акустическую тень. Кальцификаты подразделяются на микрокальцинаты, макрокаль-цинаты и на периферические кальцинаты (egg-shell). Микрокальцинаты соответствуют точечным гиперэхогенным частицам диаметром <1 мм без акустической тени. При проведении УЗИ возможно обнаружение артефакта реверберации, который представляет собой гиперэхогенный хвост («хвост кометы») у гиперэхогенных очагов, и, как правило, характерен для кист и узлов с высоким содержанием коллоида. Эти артефакты легко отличить от кальцинатов с помощью режима реального времени. Макрокальцинаты представляют собой гиперэхогенные участки диаметром более 1 мм, имеющие характерную акустическую тень (рисунок 7). В случае наличия в узле и микро-, и макрокальцина-тов, узел считается как имеющий микрокальцинаты. Наличие в узле макрокальцинатов, окруженных по периферии микрокальци-натами, может свидетельствовать о некрозе центральной зоны и об образовании псам-момных телец на периферии, что характерно для злокачественных новообразований. 18
Рисунок 7. Кальцинаты подразделяются на микрокальцинаты, макрокальцинаты и на периферические кальцинаты (egg-shell).
Кальцинаты встречаются как при злокачественных, так и при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы. Они могут быть в виде микрокальцинатов, грубых или макрокальцинатов, располагаться на периферии или по контору узла. Микро-кальцинаты значительно чаще встречаются при злокачественных опухолях (особенно при папиллярном раке), чем при доброкачественных узлах. При этом морфологически они представляют собой псаммомные тельца. 13 Наличие крупных грубых неравномерных кальцинатов, которые встречаются при всех типах узлов, свидетельствует о произошедшем кровоизлиянии и некрозе. 19
Границы новообразований щитовидной железы представлены двумя основными группами - четкими и нечеткими. Некоторые злокачественные узлы могут иметь непрерывную границу по большей окружности с отдельными участками прерывистой границы. Таким образом, границы и halo необходимо проследить по всей окружности узла. Микродольковая граница представляет собой множество мелких долек на поверхности узла. Для злокачественных узлов с инвазией в ткань щитовидной железы характерна прерывистая граница. Воспроизводимость этого признака при УЗИ невысока, что объясняет противоречивые результаты исследований по выявлению признаков злокачественности. 13
Рисунок 8. Границы представлены двумя основными группами - четкими и нечеткими
Высокое соотношение высота/ширина
Ряд исследований показал, что высокое соотношение высоты узла к его ширине является важным диагностическим параметром, позволяющим отличить злокачественные образования щитовидной железы от доброкачественных. Соотношение переднезаднего диаметра узла к его поперечному диаметру (ПЗ/П) больше 1 является признаком злокачественности. Узел считается овальным или круглым, если его переднезадний диаметр равен или меньше поперечного диаметра в поперечной или продольной проекции. Если же переднезадний диаметр узла больше поперечного диаметра в поперечной или продольной проекции, то считается, что узел имеет большую высоту (taller-than-wide форма). 5
УЗ-доплерография
В большинстве случаев васкуляризация центральной части узла свидетельствует о его злокачественности. 20 Для оценки интранодулярного и перинодулярного кровотока используют цветовое доплеровское картирование или энергетическую доплерографию (рисунок 9). Интранодулярная васкуляризация встречается в 50% карцином, однако не является специфичным признаком. Перинодулярный кровоток характерен для доброкачественных образований, однако в 22% случаев встречается и при злокачественных образованиях. В отношении использования доплеровского УЗИ для выявления признаков злокачественности получены противоречивые результаты. По нашим данным, использование доплерографии не повышает диагностическую точность. 21
Рисунок 9. Для оценки интранодулярного и перинодулярного кровотока используется цветовое доплеровское картирование или энергетическая доплерография
Доплерография также может использоваться для оценки преимущественно кистозного узла с небольшой клеточной частью. Кроме того, доплерография позволяет отличить солидную ткань, которая имеет кровоток, от аваскулярных сгустков или взвешенных частиц. При проведении ТАБ под УЗ-контролем биопсию следует брать из участков с видимым кровотоком.
УЗИ узловых образований щитовидной железы: современный подход
Узел щитовидной железы - это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое при ультразвуковом исследовании отличается от окружающей ткани. Протокол УЗИ должен ответить на вопрос, имеются ли у обнаруженного узлового образования признаки злокачественности? Оптимально, чтобы УЗИ щитовидной железы проводилось или личным врачом пациента, или специалистом по УЗ-диагностике, или тиреоидологом. При этом необходимо описать все УЗ-характеристики узлового образования (таблица 1) и обратить внимание на признаки злокачественности. 5
При оценке узлового образования щитовидной железы используется режим «серой шкалы» и цветное доплеровское картирование. Оценивается размер узла, место его расположения в щитовидной железе, описываются УЗ-характеристики: состав узла, эхогенность, контур краев, наличие halo, васкуляризация, а также наличие или отсутствие крупных или мелких кальцинатов. Протокол УЗИ должен быть составлен таким образом, чтобы клиницист мог представить себе, как выглядит исследуемое узловое образование, что позволит ему определиться с дальнейшей тактикой. Признаками злокачественности узлового образования являются гипоэхогенность, микрокальцинаты, неровные контуры узла, губчатое строение узла, усиленная интранодулярная васкуляриза-ция, высокое соотношение высоты узла к ширине: вертикальный размер узла больше горизонтального (ширины) (таблица 2). 4,5
Хорошо известно, что на основании УЗ-признаков, подозрительных на злокачественность, принимается решение о проведении биопсии узла, поэтому появление новых рекомендаций по описанию УЗ-протокола позволит снизить недопонимание между врачами и пациентом. По результатам исследований несколько УЗ-признаков признаны потенциальными предикторами злокачественности. Однако в различных исследованиях чувствительность, специфичность, отрицательное и положительное прогностические значения каждого из этих признаков достаточно вариабельны. В настоящий момент времени ни один из УЗ-признаков, ни один из методов исследования, включая эла-стографию, не обладает высокой чувствительностью и высоким положительным прогностическим значением в отношении диагностики рака щитовидной железы. 6 Оценивая в совокупности несколько признаков злокачественности, можно улучшить точность диагностики. Недавно исследователи для классификации узлов щитовидной железы и стратификации риска злокачественности предложили использовать специально разработанную программу (TIRADS). 7 Эта классификация отражает риск злокачественности, выраженный в процентах. Так, TIRADS 2 соответствует нулевому риску злокачественности, TIRADS 3 - <5% риску злокачественности, при TIRADS 4 риск злокачественности составляет 5-80%, а при TIRADS 5 - более 80%. 7 Основным недостатком такого подхода в повседневной клинической практике является субъективность классификации и ее зависимость как от врача, проводящего обследование, так и от обстоятельств, в которых пациенту проводится обследование. Воспроизводимость УЗИ щитовидной железы не высока.
В случае выявления двух и более подозрительных узлов в первую очередь следует пунктировать те узлы, которые имеют подозрительные ультразвуковые признаки. В том случае, если ни один из узлов не имеет характерных признаков злокачественности, но при этом обнаруживаются конгломератные узловые образования со сходной эхографической структурой, вероятность злокачественности низка и тогда целесообразна пункция наиболее крупных узлов, остальные узлы будут требовать только динамического УЗИ. 4
Tаблица 1. УЗ-характеристики узлов щитовидной железы, отраженные в УЗ-протоколе
Ободок halo что такое
На сервисе СпросиВрача доступна консультация эндокринолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Добрый день, если возможно, прикрепите результаты УЗИ.
Ободок хало вокруг узла - это хорошо. Про кровоток не поняла, если по ободку то тоже нормально, если внутри узла, то по-разному бывает.
На счёт йода, зависит ещё и от возраста. Сколько вам лет?
Читайте также: