Илеоцекальный клапан губовидной формы ориентирован в купол слепой кишки устье сомкнуто что это

Обновлено: 25.06.2024

В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.

THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS
Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.

Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn' s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule's diseases are absent.

Илеоцекальный угол - излюбленное место развития довольно большого числа болезней, что связано с анагомофизиологическими особенностями этого отдела кишечника. Илеоцекальный сфинктер регулирует переход содержимого тонкой кишки в толстую и предотвращает обратный заброс его в тонкую кишку. Сфинктер представляет собой утолщение мышц шириной около 4 см, образующее куполообразный сосок. В норме не происходит забросов содержимого толстой кишки в подвздошную. Илеоцекальная область является местом обильного размножения микроорганизмов, главным образом представителей анаэробной флоры (90%). Потеря замыкательной функции клапана ведет к избыточному бактериальному обсеменению тонкой кишки.

Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.

Болезни илеоцекального клапана

Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз [31, 39, 42, 48, 62, 65, 67, 77]. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается [59]. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы [36, 75].

Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии [29, 38].

Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функцией с эндометрием [23]. Основными клиническими симптомами являются боль, поносы, позже - явления кишечной непроходимости. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Как правило, биопсия слизистой оболочки при илеоскопии не дает возможности установить диагноз. Последний устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки [41]. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани, образованные железами различной формы и величины, иногда резко расширенными, окруженными цитогенной стромой. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием эндометриального типа [14, 41, 49].

В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика [9]. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана [76].

Болезни терминального отдела подвздошной кишки

Хорошо известны инфекционные илеиты и болезнь Крона. Менее известны эозинофильный илеит [4], рак терминального отдела [33, 44, 60], узловая лимфоидная гиперплазия различной этиологии [2, 5, 24, 28, 35, 46]. Встречаются иерсиниозные, кампилобактериозные, сальмонеллезные и шигеллезные илеиты [8, 19, 54, 66]. Преобладающий симптом при таких заболеваниях - боли в правой подвздошной области, понос может быть незначительным или вообще отсутствовать. Диагноз устанавливается при бактериологическом исследовании.

Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами [4, 20]. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis [15].

Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа "булыжной мостовой" и стеноз кишки [12].

К редким осложнениям длительно текущей болезни Крона относится неходжкинская лимфома [17]. В 1996 году U. Johard и соавт. описали два случая сочетания терминального илеита (болезни Крона) с саркоидозом [35]. В 1997 г С. Berkelhammer и соавт. описали случай илеоцекальной инвагинации лимфомы - диагноз был поставлен во время колоноскопии [10].

Болезни слепой кишки

Слепая кишка обычно распологается интраперитонеально. Приблизительно в 5% наблюдается мезоперитонеальное положение слепой кишки. В 7% слепая кишка имеет общую брыжейку с конечным отделом подвздошной кишки, всвязи с чем она приобретает большую подвижность - синдром подвижной слепой кишки [1, 43]. К врожденным аномалиям слепой кишки относят конусовидную или воронкообразную форму, постепенно переходящую в аппендикс [71]. Имеются сведения о частоте аномалий положения правой половины толстой кишки, их клинических проявлений и способов хирургической коррекции [1].

Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии [56]. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине [1].

Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки [68]. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки [74].

Наиболее частой локализацией актино-микоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности, слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема и в последующем - абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки, который открывается свищем на переднюю поверхность брюшной стенки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, т.к. при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом [70].

Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе [73].

Описано более 40 случаев шванномы слепой кишки - доброкачественной опухоли, исходящей из клеток шванновской оболочки нервных стволов [69]. В слепой кишке она встречается очень редко. При колоноскопии шваннома выявлялась в виде подслизистого образования, часто с изъязвлением слизистой оболочки. Точный диагноз устанавливается только во время операции.

Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.

Болезни червеобразного отростка

Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид [11, 34]. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак [3, 55, 61].

Если острый аппендицит - хорошо известное заболевание, то хронический аппендицит признается не всеми [58, 72]. Многие авторы считают, что хронический аппендицит - это регрессия острого аппендицита на стадии катарального воспаления с возможными последующими обострениями [22, 25, 30, 47, 53]. Как правило, у таких больных при ревизии брюшной полости выявляются спайки между сальником, брюшиной и куполом слепой кишки. Отросток, как правило, замурован в спайках, содержит внутри просвета каловые конкременты. После проведения аппендэктомии у 74% боли не возобновлялись, у 14% - было частичное облегчение и у 12% - никаких положительных изменений [53].

К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул [3], болезнь Крона [3, 34], иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли [52].

Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных "приливов" и других проявлений карциноидного синдрома [11].

Болезни илеоцекальной области

Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона [50] и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома [40, 64].

В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи [6, 13, 32, 45].

Методы исследования илеоцекального угла

Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области [37]. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал [18, 27]. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.

Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования [6, 51, 55, 63]. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью [57].

В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы [21].

Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза [12, 20, 53].

Заключение

Знакомство с литературой последних лет показало, что известно несколько десятков болезней илеоцекальной области. Большинство работ посвящено воспалительным болезням - терминальным илеитам, в том числе, болезни Крона, острому и хроническому аппендициту. Отсутствуют сведения о функциональных болезнях илеоцекального угла, в частности, недостаточности и дисфункции илеоцекального клапана и др. Мы не нашли также работ по вопросам дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника. Поэтому дальнейшее изучение вопросов диагностики болезней, протекающих с болями в правой подвздошной области, представляет определенный интерес для клиники внутренних болезней.

Воспалительное поражение илеоцекального клапана известно как баугинит. Патология сопровождается болями и спазмами в правой нижней части живота, диспепсическими расстройствами. Лечение консервативное комплексное. При раннем обращении наступает полное выздоровление, при переходе в хроническую форму пациента ждут обострения.

Патогенез баугинита по причине инфекции

В этом случае баугинит возникает из-за дисбаланса между повреждающими эффектами самого клапана и факторами защиты кишечника. Заражение патогенами приводит к высвобождению экзо и эндотоксинов. В дальнейшем события развиваются по следующей цепочке:

изменение тканей;
высвобождение медиаторов воспаления;
расширение сосудов слизистой;
нарушение микроциркуляции;
внутрисосудистая секреция жидкости;
отек;
ухудшение всасывания;
деформация клапана Bauhinia.

Осложнения

В 100% случаев при нарушении запирательной способности баугиниевой заслонки наблюдается синдром избыточного бактериального роста (СИБР), который возникает вследствие постоянного заброса толстокишечных каловых масс в полость подвздошной кишки. Это приводит к формированию хронического энтероколита, который отличается высокой резистентностью к проводимой медикаментозной терапии. При этом у пациентов отмечается лиентерея, стеаторея и постоянное вздутие живота.

При недостаточности илеоцекальной заслонки и воспалении слизистой оболочки нарушаются процессы переваривания и всасывания питательных веществ. У больных наблюдается прогрессирующая потеря веса, гипопротеинемические отеки и симптомы гиповитаминоза. Зачастую выявляются различные формы дефицитных анемий. Наиболее тяжелое осложнение патологии — проникновение микробной флоры через ишемизированную стенку кишечника в брюшную полость с формированием перитонита.

Осложнения

Осложнения баугинита при отсутствиии лечения следующие:

Энтерит, энтероколит. Сначала отдельных участков, например, илеит (воспаление подвздошной кишки), затем тотальный. Возникает при распространении патогенных микроорганизмов. Может быть острый и хронический.
Аппендицит. Баугиниевая заслонка находится между подвздошной и слепой кишкой. Когда воспаление переходит на червеобразный отросток слепой кишки, расположенный близко к илеоцекальному клапану, развивается аппендицит.
Перфорация кишечника. При тяжелом остром течении повреждаются стенки кишки вплоть до прободения. В дальнейшем процесс при отсутствии помощи может закончиться массивным кровотечением или перитонитом.
Нарушения обмена веществ. Возникают при хронической форме из-за нарушения всасывания БЖУ, микроэлементов и воды.
Недостаточность баугиниевой заслонки. Воспалительные процессы нарушают структуру илеоцекального клапана и приводят к его деформации. Это приводит к постоянному обратному заброса содержимого толстой кишки в тонкую. Тонкая кишка обсеменяется нехарактерными для нее микроорганизмами, что становится причиной развития синдрома избыточного роста или СИБР.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от степени органического дефекта баугиниевой заслонки и своевременности выявления патологии. Прогноз относительно благоприятный для пациентов, которым в ранние сроки было проведено хирургическое лечение недостаточности илеоцекального клапана (эффективность операции достигает 87%). Для профилактики болезни необходима ранняя диагностика и адекватная терапия воспалительных заболеваний пищеварительного тракта. Больным рекомендовано следить за режимом питания, включать в рацион блюда, богатые растительной клетчаткой.

Причины

Факторы риска баугинита представлены в таблице 1.

Факторы риска	Механизм развития
Нерациональное питание	Недостаток основных питательных веществ (особенно белков), микроэлементов и витаминов приводит:

к нарушению всасывания необходимых питательных веществ;
к нарушению трофики и регенерации кишечника;
к изменению состава кишки и дисбактериозу.

Недостаточность баугиниевой заслонки

Недостаточность баугиниевой заслонки — это органическая или функциональная несостоятельность илеоцекального клапана, приводящая к забросу содержимого толстой кишки в тонкую. Проявляется болью справа в подвздошной области, усиливающейся после обильного приема тяжелой пищи, диспепсией, сероватым налетом на языке и признаками интоксикации. Диагностируется с помощью копрограммы, бактериального исследования кала, ирригоскопии и капсульной эндоскопии. Для лечения используют препараты магния и антибактериальные средства. При терапевтически резистентных состояниях проводят баугинопластику.

Заключение

Диагностика болезни Крона илеоцекального перехода и ее осложнений обусловлена объективными трудностями, требует комплекса методов, основывается на критериях, включая клинические проявления, а также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, иногда оперативные данные. Важным в диагностике является морфологическое подтверждение (трансмуральное поражение, эрозии, глубокие язвы, наличие клеток Пирогова—Лангханса, гранулем, сохранение бокаловидных клеток).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Фатеев Иван Николаевич — д.м.н., доцент, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии;

Диагностика

В первую очередь проводится консультация проктолога. Клиническая картина стерта из-за частого сочетания баугинита с колитом или энтероколитом. Подозрение на воспаление илеоцекального клапана возникает при локализации боли в правой части живота.

Для правильной диагностики необходимо комплексное обследование:

Клинический анализ крови . Повышение СОЭ и лейкоцитоз указывают на воспаление.
Биохимия. Отклонения следующие: гипопротеинемия, диспротеинемия, нарушения электролитного состава. Говорят о нарушениях пищеварения и всасывания.
Копрограмма. При выявлении лейкоцитов и слизи подозревают инфекционный процесс. Кроме того, наличие непереваренной клетчатки, крахмала могут быть признаками мальабсорбции. Приобретенная мальабсорбция вследствие нарушения всасывания и переваривания часто сопровождает хронический формы баугинита с вовлечением тонкой кишки.
Кал на скрытую кровь. проводится для исключения кровотечения.
УЗИ . Быстрый неинвазивный метод для определения локализации и дифференцировки болезней ЖКТ.
Ирригоскопия с контрастом. Позволяет определить структуру и особенности строения отделов толстой кишки, исключить новообразования и различные патологии. Обратный заброс контрастного вещества в тонкую кишки говорит о повреждении баугиниевой заслонки.

Другие исследования, например, КТ назначаются при сомнительных результатах или недостатке информации о состоянии брюшной полости.

Биохимический анализ крови

Общие сведения

Илеоцекальный клапан представляет собой горизонтальное сомкнутое губовидное анатомическое образование длиной от 25 до 28 мм в месте соединения подвздошной кишки со слепой. Иногда он бывает полуоткрыто-щелевидным, округлым или представлен возвышением за счет инвагинации тонкого кишечника в толстый. Рефлекторное ритмичное раскрытие и закрытие баугиниевой заслонки обеспечивает пассаж до 4 л тонкокишечного химуса в слепую кишку. В норме клапан является арефлюксным, разделяет тонко- и толстокишечные биотопы, физиологические и экологические характеристики которых существенно отличаются. При недостаточности баугиниевой заслонки возникает клиническая картина цекоилеального рефлюкса.

Введение

Болезнь Крона — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов ЖКТ (любого его отдела), сочетающееся со многими внекишечными проявлениями [1]. Распространенность и заболеваемость составляют 10—15 и 5—10 случаев на 100 000 населения соответственно [2].

Болезнь Крона встречается примерно одинаково часто среди мужчин и женщин [1]. Период манифестации заболевания чаще приходится на возраст 15—35 лет [3]. Наибольшее распространение болезни наблюдается преимущественно в развитых странах и представляет актуальную проблему [4].

Своевременная диагностика болезни Крона очень сложна, иногда правильный диагноз устанавливается спустя 3—5 лет от начала заболевания [5]. Стенозирующее течение болезни Крона встречается у 28,8% больных [6]. По результатам исследований Е.В. Ивановой и соавт. (2011), стриктуры были выявлены в 53,3% случаев.

Как известно, чаще всего при болезни Крона вовлекается илеоцекальный переход [7]. Дифференциальная диагностика включает заболевания, для которых характерны язвенные поражения тонкой кишки: туберкулез, иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз, а также энтеропатию, вызванную лекарственными препаратами, лучевую энтеропатию, новообразования. Подобное разнообразие клинических вариантов не позволяет с легкостью поставить диагноз, лишь на основе эндоскопической картины.

Сложна дифференциальная диагностика между болезнью Крона и туберкулезом, так как между ними имеется патогенетическое сходство — подобный механизм формирования гранулем [7]. В обоих случаях чаще болеют молодые люди, наиболее часто вовлекается илеоцекальный переход [7], воспаление носит трансмуральный гранулематозный характер, но при туберкулезе гранулемы могут иметь казеоз, а при болезни Крона казеоз отсутствует. Наблюдаются похожие проявления: абдоминальные боли, диарея, потеря веса, отсутствие аппетита, формирование инфильтратов в брюшной полости, непроходимость, перфорации [2].

О сложности диагностики свидетельствует тот факт, что до сих пор не существует единственного диагностического метода, единого «золотого стандарта» диагностики болезни Крона. На Международной конференции по капсульной эндоскопии (ICCE, 2006/2007) [8] приняты критерии, по совокупности которых можно заподозрить болезнь Крона (см. таблицу). Основные критерии, позволяющие заподозрить болезнь Крона

Диагноз болезни Крона можно заподозрить при наличии у пациента хотя бы одного признака из раздела, А (клинические проявления заболевания) и одного признака из любого другого раздела (внекишечные проявления заболевания).

Согласно рекомендациям Российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника (2009 г.) [9], диагноз болезни Крона должен быть подтвержден эндоскопическим и морфологическим и/или рентгенологическим методом [1].

Такой специфический признак, как неказеозные гранулемы, выявляется очень редко [10]. По литературным данным [3, 11], гранулемы находят приблизительно в 10—20% случаев биопсий, по некоторым источникам — несколько чаще (36%) [1].

Таким образом, болезнь Крона остается актуальной проблемой в силу своей относительной редкости, наличия тяжелых осложнений и объективной трудности в диагностике.

Приводим клинический случай.

Цель — обратить внимание на сложность диагностики и необходимость комплекса исследований для выявления болезни Крона.

Прогноз

Прогноз благоприятный, при своевременном обращении и отсутствии осложнений наступает полное выздоровление. При хронической форме баугинита сохраняется риск рецидива, особенно при нарушении режима питания.

Специфической профилактики нет. Профилактические консультации проктолога и соблюдение рекомендаций при наличии любых болезней ЖКТ помогают предотвратить развитие воспалительного и дегенеративного процесса илеоцекального клапана.

МКБ-10

K59.8 Другие уточненные функциональные кишечные нарушения

Симптомы

Чаще всего клиническая картина недостаточности баугиниевой заслонки развивается постепенно на фоне других патологий пищеварительного тракта. Пациенты жалуются на боли в правой подвздошной области, которые могут усиливаться после приема больших количеств тяжелой пищи. Для заболевания характерно появление диспепсических симптомов: отрыжки с неприятным гнилостным запахом, метеоризма, дискомфорта в эпигастральной области. Язык больных обложен сероватым налетом.

Другую группу признаков составляют внекишечные симптомы, возникающие вследствие функциональной недостаточности кишечника. О наличии анемии свидетельствует бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частые головные боли и головокружения, одышка при физической нагрузке. При длительном течении болезни отмечается значительная потеря массы тела. Нарушения общего состояния представлены снижением работоспособности, депрессивными состояниями и повышенной утомляемостью.

Патогенез неинфекционной формы баугинита

Патогенез сложный. В развитии повреждения участвуют: Т-лимфоциты, антитела, протеазы, интерлейкины, цитокины, компоненты системы комплемента, некоторые другие противовоспалительные вещества. Возникает атрофия слизистой оболочки. Впоследствии замедляется регенерация из-за ускорения апоптоза и недостатка определенных питательных веществ. Возникает недостаточность илеоцекального клапана.

В обоих случаях при тяжелом течении формируется вначале эрозивное, затем язвенно-некротическое поражение баугиниевой заслонки.

Патогенез

Механизм развития илеоцекальной клапанной недостаточности зависит от причин, спровоцировавших заболевание. При врожденных дефектах и механической дилатации заслонки переход между подвздошной и слепой кишками временно или постоянно зияет. У больных с соединительнотканной дисплазией определяется повышенная эластичность волокнистых структур, что снижает устойчивость клапана к давлению содержимого толстого кишечника. Для воспалительных и послеоперационных расстройств характерно нарушение сократимости кишечной стенки.

Дальнейший патогенез обусловлен забросом толстокишечного содержимого в подвздошную кишку, ее колонизацией чужеродной флорой, бродильными и гнилостными процессами. Избыточный бактериальный рост способствует развитию хронического энтероколита. Под влиянием всасывающихся продуктов жизнедеятельности интенсивно размножающейся кишечной микрофлоры возникает аутоинтоксикация, снижается иммунная реактивность, повышается аллергическая готовность организма. В наиболее тяжелых случаях запускается каскад восходящих рефлюксов ЖКТ.

Илеоцекальный клапан губовидной формы ориентирован в купол слепой кишки устье сомкнуто что это

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия

Сложность диагностики болезни Крона

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1): 45-48

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, 460000, Оренбург, Россия

ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», 460000, Оренбург, Россия

Причины

Развитие заболевания может быть обусловлено как анатомическими особенностями илеоцекального перехода (первичное нарушение запирательной функции), так и патологическими процессами в этом участке пищеварительного тракта (вторичное расстройство). Специалисты в сфере клинической проктологии называют следующие основные причины недостаточности баугиниевой заслонки:

Результаты

В лабораторных анализах выявлена СОЭ до 25, лейкоцитоз до 10 тыс. Кожные покровы чистые, бледные, регионарные лимфоузлы не увеличены, язык влажный, обложенный белым налетом. Температура тела нормальная. При пальпации живота в правой подвздошной области определялось болезненное опухолевидное образование до 8—10 см в диаметре. Симптомов «плеска» и «падающей капли», а также симптомов раздражения брюшины не было. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено. Микроскопия кала без особенностей.

Колоноскопия. При осмотре перианальной области изменений не отмечено. Геморроидальные узлы не увеличены. При пальцевом исследовании прямой кишки болей и патологических образований не выявлено. Тонус сфинктера сохранен. Толстая кишка осмотрена, включая купол слепой кишки. При осмотре со стороны восходящей ободочной кишки особенностей области баугиниевой заслонки не замечено, она имела уплощенную форму (рис. 1). Рис. 1. Больная Ч., 34 года. Колоноскопия. Эндофото. Изменения илеоцекальной области. а — баугиниева заслонка; b — язва; с — устье аппендикулярного отростка; d — купол слепой кишки. Слепая кишка отклонена медиально и деформирована, из-за чего ее форму определить затруднительно. По этой же причине не удалось провести фронтальный осмотр баугиниевой заслонки, но на участке нижней губы баугиниевой заслонки, обращенном к отверстию, выявлена язва (см. рис. 1) средней глубины, неправильной формы, с невыраженным воспалительным валом, ровным дном и налетом серого фибрина. Размеры язвы не определены из-за деформации этой области. Отмечалась повышенная плотность стенки этой области при инструментальной пальпации, перистальтика отсутствовала. Проведение колоноскопа диаметром 1,2 см через отверстие баугиниевой заслонки оказалось невозможным из-за его сужения. Произведен забор фрагментов слизистой оболочки с краев и дна язвы для гистологического и цитологического исследования. Область купола слепой кишки и устья аппендикулярного отростка — без особенностей (см. рис. 1).

Заключение гистологического исследования биоптатов со слизистой оболочки краев и дна язвы баугиниевой заслонки: очаговое склерозирование стромы с преимущественно лимфоидно-клеточной инфильтрацией.

Заключение цитологического исследования: слизистая толстой кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Опухолевой ткани не найдено.

При обследовании верхних отделов ЖКТ выявлен хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori.

Выполнена компьютерная томография, при которой на задней поверхности слепой кишки обнаружено образование 49×43 мм с довольно четкими контурами, плотностью до 45 едН. Образование несколько компримирует кишку, прилежит к поясничной мышце. Заключение К.Т.: образование брюшной полости? аппендикулярный инфильтрат?

При ирригоскопии выявлена деформация слепой кишки и «изъеденность» ее медиального контура (рис. 2). Рис. 2. Больная Ч., 34 года. Ирригограмма илеоцекального перехода и восходящей ободочной кишки. а — слепая кишка; b — восходящая ободочная кишка; с — ось восходящей ободочной кишки; d — ось слепой кишки; e — изъеденность медиального контура слепой кишки; α — угол между осями восходящей ободочной и слепой кишки. Слепая кишка отклонена медиально, образуя угол 39° по отношению к восходящей ободочной кишке.

Больной была выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости, при которой свободного газа, а также чаш Клойбера не выявлено. Кроме этого, после перорального приема сернокислого бария проводился контроль пассажа бария по кишечнику, при этом отмечалось замедленное прохождение его в толстую кишку до 10—12 ч. В результате комплекса исследований больной были определены показания к операции в связи с частичной кишечной непроходимостью, среди возможных причин которой не исключались болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат, туберкулез, новообразование илеоцекальной области.

Выполнена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок.

Макропрепарат илеоцекальной области представлял собой конгломерат (рис. 3), Рис. 3. Больная Ч., 34 года. Макропрепараты илеоцекального перехода после правосторонней гемиколэктомии. Фото. b — язва; k — просвет восходящей ободочной кишки; i — просвет слепой кишки; m — просвет подвздошной кишки. состоящий из спаянных между собой петель восходящей ободочной, слепой и подвздошной кишок. При рассечении этого участка определялась значительная плотность ткани, деформация стенки, элементы баугиниевой заслонки не дифференцировались, в районе предполагаемой нижней губы баугиниевой заслонки — глубокая язва, неправильной формы, с плотными краями.

Заключение послеоперационного гистологического исследования удаленного макропрепарата илеоцекального перехода (рис. 4): Рис. 4. Больная Ч., 34 года. Микропрепараты илеоцекального перехода. а — лимфоидно-клеточная инфильтрация; b — лимфоидная гиперплазия; с — склерозирование стенки; d — клетки Пирогова—Лангханса; е — крипт-абсцесс; f — язва; k — бокаловидные клетки. Окраска гематоксилином и эозином; ув. 40 (а, б), ув. 100 (в, г). склерозирование всех слоев стенки с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией и очаговой лимфоидной гиперплазией. Определяются гигантские клетки Пирогова—Лангханса, крипт-абсцессы, глубокая язва. Количество бокаловидных клеток сохранено. Данная картина соответствует болезни Крона.

Дифференциальная диагностика болезни Крона должна включать заболевания, для которых характерны язвенные поражения: энтеропатию, вызванную лекарственными препаратами, лучевой нагрузкой, а также язвенный колит, туберкулез, иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз. Но больная лекарственных препаратов не принимала, лучевому воздействию не подвергалась, инфекции были исключены по результатам лабораторных исследований. Против язвенного колита свидетельствует отсутствие изменений в прямой кишке. Нельзя было исключить опухоль илеоцекального перехода, так как пальпаторно определялось объемное образование в правой подвздошной области, выявлено снижение Hb в крови, имелись соответствующие клинические признаки. Можно подумать о туберкулезе кишечника, так как распространенность его в России составляет 78,7 случая на 100 000 населения, а в некоторых регионах — до 395,8 случаев [2]. Кроме того, имеется патогенетическое и клиническое сходство этих заболеваний. R-графия легких в 50% случаев при туберкулезе может соответствовать норме [2]. В биоптатах, полученных при колоноскопии, такой специфический признак, как гранулема (при туберкулезе — казеозная, при болезни Крона — неказеозная), а также бактерии туберкулеза, встречаются нечасто [1]. Но перфорация язвы как осложнениe болезни Крона и формирование инфильтрата с частичной кишечной непроходимостью стоят на первом месте. Поэтому больная была прооперирована в связи с частичной кишечной непроходимостью, причиной которой могли быть болезнь Крона, туберкулез, опухоль илеоцекального перехода, аппендикулярный инфильтрат. Результаты послеоперационного морфологического исследования илеоцекального перехода, трансмуральные поражения стенки кишки, склерозирование, лимфоидная инфильтрация, гигантские клетки Пирогова—Лангханса, язвы, сохранение бокаловидных клеток, послеоперационное лечение утвердили подозрения в болезни Крона илеоцекального перехода, осложненной перфорацией язвы и формированием инфильтрата с частичной кишечной непроходимостью.

Лечение

Тактика лечения зависит от причины болезни, течения, тяжести и симптомов.

Антибактериальная терапия . Антибиотики показаны при инфекционной этиологии в соответствии с чувствительностью к лекарствам. До результатов посева используют препараты широкого спектра (цефалоспорины III поколения) или их комбинации с аминогликозидами, Метрогилом.
Заместительная ферментная терапия. При нарушении секреции и переваривания назначают ферменты для усвоения питательных веществ. Принимают Фестал, Креон, Мезим с каждым приемом пищи.
Средства для нормализации микрофлоры. Показаны к применению после курса антибиотиков, при наличии СИБР, недостатке необходимого микроорганизма в кишечнике. Это могут быть Линекс, Бифиформ, Максилак, живые культуры типа Бифидумбактерин и Лактобактерин.
Иммуномодуляторы. Эта группа средств назначается при неинфекционной форме баугинита или сопутствующем снижении иммунитета.
Средства от метеоризма и обезболивающие. При наличии таких симптомов рекомендуется использовать комплексные средства одновременно от спазмов и повышенного газообразования, например, Метеоспазмил и Тримедат.

Лечение дополняется препаратами для нормализации стула, регенерации слизистой, витаминными комплексами.

Общие сведения

Воспаление илеоцекального клапана может быть:

Острым . Обычно связано с кишечной инфекцией.
Хроническим . Характерно для патологий, вызванных нарушением иммунной системы, процессов питания и пищеварения.

На баугинит указывают на явные боли в правой нижней части живота, жидкий стул, урчание и газы. Диагноз ставится с помощью ирригоскопии, УЗИ брюшной полости, копрограммы и бактериального посева стула. Раннее распознавание необходимо для предупреждения развития осложнений.

В зависимости от клиники, причин и тяжести болезни для лечения используют антибактериальные средства, пробиотики, пищеварительные ферменты, иммуномодуляторы, обезболивающие, препараты для нормализации стула, спазмолитики. Диетотерапия и физиотерапевтические процедуры используются в качестве дополнения.

Илеоцекальный клапан

Диагностика

Постановка диагноза при возможной недостаточности баугиниевой заслонки зачастую затруднена, что обусловлено редкой встречаемостью заболевания и трудностями при инструментальном обследовании больных. Верификация патологии предполагает проведение полной лабораторно-инструментальной диагностики для установления степени поражения илеоцекального клапана и наличия осложнений. Наиболее информативными являются:

Исследование кала. В копрограмме обнаруживают непереваренные частицы пищи, большое количество мышечных волокон и зерен крахмала. Кислая реакция каловых масс свидетельствует об остром воспалительном процессе в баугиниевой заслонке. Также необходим бактериологический посев испражнений для определения патогенной бактериальной флоры.
Ретроградная рентгенография кишечника. Высокую информативность у больных, страдающих недостаточностью илеоцекальной заслонки, имеет ирригоскопия с двойным контрастированием. Во время исследования выявляется рефлюкс контрастного вещества в просвет подвздошной кишки, деформация контуров в месте тонкотолстокишечного перехода.
Видеоэндоскопическое исследование кишечника. Капсульная эндоскопия используется для изучения состояния труднодоступных участков тонкого кишечника. По результатам выполненных снимков просвета тонкой кишки оценивается состояние слизистой оболочки, наличие деформации баугиниевого клапана, признаки воспалительного процесса.

В общем анализе крови наблюдаются симптомы неспецифического воспаления – повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. В биохимическом анализе крови может обнаруживаться снижение уровня общего белка, диспротеинемия. В сложных случаях выполняют посев аспиратов тонкой кишки. Для подтверждения СИБР проводят различные дыхательные тесты с меченными углеродом дисахаридами.

В первую очередь несостоятельность илеоцекальной заслонки дифференцируют с воспалением клапана. Эти заболевания характеризуются сходной клинико-инструментальной картиной, но в случае баугинита при ирригографии не определяются признаки заброса контрастного вещества из слепой кишки. При обострении недостаточности клапана необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом. Для обследования пациента кроме проктолога по показаниям привлекают гастроэнтеролога и хирурга.

Материал и методы

Исследование проводилось на материале больной Ч., 34 года, которая обратилась в консультативную поликлинику ГБУЗ ООКБ к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на периодические схваткообразные боли в правой половине живота, периодическую задержку стула и газов, ухудшение аппетита и снижение веса примерно на 5—7 кг в течение последних трех месяцев. Примесей слизи и крови в кале не было. Каких-либо заболеваний ранее больная не отмечала, медикаментов не принимала, пищевой и лекарственной аллергии не имела. Туберкулез отрицает.

При обследовании использовались методы: клинические, рентгенологические (КТ, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости, пассаж бария по кишечнику), эндоскопический — колоноскопия.

Симптомы

Поскольку заболевание редко встречается изолированно, его клиника обычно связана с признаками воспаления прилегающей кишки.

Пациенты жалуются на боль в правой подвздошной, после приема пищи она усиливается. Периодичность дефекации учащается до 5-7 раз в день. Стул становится гнилостным, обильным. Затем наблюдается ослабление боли и развитие других диспептических симптомов:

метеоризма;
урчания в животе;
тошноты и рвоты.

В случае тяжелой диареи возникает сильная жажда и обезвоживание, головокружение и общая слабость. Кожа и слизистые сухие, язык покрыт белым налетом.

Лечение недостаточности баугиниевой заслонки

При разработке тактики ведения больного учитывают причины заболевания и выраженность клинической симптоматики. При отсутствии грубых анатомических изменений в области подвздошно-слепокишечного перехода возможна консервативная терапия с назначением медикаментов, влияющих на отдельные звенья патогенеза. Схема лечения может включать такие лекарственные средства, как:

Оротовая соль магния. Использование препарата показано при первичной несостоятельности заслонки на фоне соединительнотканной дисплазии. Поступление ионов магния в удобной для усвоения форме восполняет магниевый дефицит, характерный для наследственной коллагенопатии, улучшает способность фибробластов к синтезу полноценного коллагена.
Антибиотики. При дисбиозе, вызванном синдромом избыточного роста толстокишечных бактерий, чаще всего назначают полусинтетические производные рифампицина. Элиминация патогенной микрофлоры способствует уменьшению аутоинтоксикации организма. Пациентам с хроническими кишечными инфекциями антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры.

При терапевтической резистентности функционального расстройства, недостаточности, вызванной грубыми врожденными или приобретенными анатомическими изменениями баугиниевой заслонки, применяют хирургические методы коррекции. Операцией выбора является баугинопластика, в ходе которой арефлюксность илеоцекального перехода обеспечивается за счет формирования новых межкишечных взаимоотношений.

Читайте также: