Floppy iris syndrome что это

Обновлено: 02.07.2024

Н.Г. КЕСИСИДУ, Э.Р. ТУМАНЯН, В.А. СОЛОМИН

МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова», 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а

В статье представлены результаты флюоресцеиновой иридоангиографии двадцати пациентов с возрастной катарактой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне различной длительности приема альфа1-адреноблокаторов. У всех пациентов обнаружены сосудистые нарушения радужной оболочки (уменьшение количества радиальных артерий, феномен «зрачкового тока», появление зон гипо- и гиперперфузии) и увеличение временных параметров, менее выраженных у пациентов со сроком приема препаратов до двух лет и более выраженных при сроке их приема свыше двух лет.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, катаракта, флюоресцеиновая иридоангиография.

N.G. KESISIDU, E.R. TUMANYAN, V.A. SOLOMIN

Complex-Federal State Institution «Eye Microsurgery named after S. Fyodorov», 59а Beskudnikovsky Boulevard, Moscow, Russian Federation, 127486

Vascular disorders in the iris of patients receiving alpha1-blockers, with age-related cataracts and benign prostatic hyperplasia

The article presents the results of fluorescein iridoangiography of 20 patients with age-related cataracts and benign prostatic hyperplasia, who received alpha1-blockers during various periods. All patients showed vascular disorders of iris (loss of radial arteries, reduced radial artery, «papillary flow» phenomenon, emergence of hypo- and hyperperfusion areas) and an increase of time parameters, which were less expressed in patients who received alpha1-blockers less than 2 years compared with patients who received them more than 2 years.

Key words: benign prostatic hyperplasia, cataracts, fluorescein iridoangiografiya.

Необходимо подчеркнуть, что все вышеперечисленные альфа₁-адренорецепторы находятся и в радужной оболочке глаза. Поэтому прием вышеуказанных препаратов у данной группы пациентов вызывает нарушение диафрагмальной функции радужной оболочки, вследствие блокады альфа1-адренорецеторов мышцы дилататора и, как следствие, отсутствие адекватного мидриаза.

Следует уточнить, что в литературе имеются единичные работы, посвященные изучению диафрагмальной функции радужной оболочки у пациентов с катарактой и ДГПЖ на фоне приема альфа1-аденоблокаторов и указывающие на меньшее расширение диаметра зрачка и истончение толщины мышцы дилататора по сравнению с пациентами без ДГПЖ 11. Однако данные о состоянии сосудов радужной оболочки у этого контингента мужчин в литературе отсутствуют, что и послужило целью настоящего исследования.

Цель работы — оценить сосудистые нарушения у пациентов с возрастной катарактой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне приема альфа1-адреноблокаторов.

Материал и методы

Исследование микроциркуляции переднего отрезка проводилось на 40 глазах 20 пациентов, страдающих возрастной катарактой и ДГПЖ на фоне различной длительности приема альфа1-адреноблокаторов (силодозина, тамсулозина). Средний возраст — 72,5±6,2 года. По продолжительности приема альфа1-аденоблокаторов пациенты были разделены на 4 группы. Каждая группа включала 5 пациентов (10 глаз). Сроки приема препаратов составляли, соответственно, до двух лет, до трех лет, до четырех лет и до пяти лет. Из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом, глаукомой и клиническими проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома.

Для оценки изменений микроциркуляции в сосудах радужной оболочки всем пациентам была проведена флюоресцеиновая иридоангиография (ФИАГ), которая выполнялась с помощью ретиноангиографа HRA2 фирмы Heidelberg Engineering GmbH (Германия). Одним из условий отбора было наличие у пациентов светлой или слабо пигментированной радужной оболочки, так как степень флюоресценции ее сосудов тесно связна со степенью пигментации переднего пограничного листка. Пи наличии сильной пигментации радужной оболочки ФИАГ считается малоинформативным исследованием [14].

Для контрастирования сосудов в локтевую вену каждого пациента вводили 5 мл 10%-ного раствора флюоресцеина натрия. Затем выполняли серийную съемку с частотой 2 кадра в секунду в течение первых 30 секунд. Последующие 14 кадров осуществлялись с интервалом в две секунды, затем шесть кадров с интервалом в 10 секунд в течение каждой последующей второй и третьей минут от начала введения флюоресцеина натрия.

Для детальной оценки полученных ангиограмм были использованы следующие критерии: состояние ангиоархитектоники и проницаемости сосудов [15], а также временные параметры (14): время «рука-радужка» (начало артериальной фазы, момент появления красителя в сосудах радужки); время полного контрастирования зрачкового края радужки (начало венозной фазы).

Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), и представляли в виде М±m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Согласно результатам ФИАГ у всех пациентов с возрастной катарактой и ДГПЖ отмечали следующие изменения ангиоархитектоники сосудов радужной оболочки.

1. Увеличение временных параметров, по сравнению с параметрами, предложенными В.Я. Кишкиной в качестве показателей возрастной нормы [14]. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Значения временных параметров ФИАГ у пациентов с катарактой и ДГПЖ, в зависимости от сроков приема альфа1-адреноблокаторов

2. Уменьшение количества радиальных артерий, выход флюоресцеина из задней камеры в переднюю камеру глаза, т.е. феномен «зрачкового тока» (рис. 1). Необходимо отметить, что, по мнению разных исследователей, феномен «зрачкового тока» может свидетельствовать как о повышенной проницаемости сосудов цилиарного тела [16], так и являться вариантом нормы, вследствие выполняемой цилиарным телом функции ультрафильтрации внутриглазной жидкости [17].

3. Наличие в 4-й и 5-й группах зон гипоперфузии (зоны ишемии), экстравазация контрастного вещества через стенки радиальных сосудов в строму радужки, что свидетельствует о повышенной проницаемости сосудов (рис. 2).

Рисунок 1. Ангиограммы ФИАГ у пациентов 1-й и 2-й групп: потеря извитости и уменьшение количества радиальных артерий, феномен «зрачкового тока»

Рисунок 2. Ангиограммы ФИАГ у пациентов 3-й и 4-й групп: зоны гипоперфузии, экстравазация контрастного вещества через стенки радиальных сосудов в строму радужки, феномен «зрачкового тока»

Выводы

Прием альфа1-адреноблокаторов вызывает нарушение ангиоархитектоники сосудов радужной оболочки, проявляющееся в уменьшении количества радиальных артерий, наличии феномена «зрачкового тока», появлении зон гипо- и гиперперфузии, увеличении продолжительности временных параметров у всех пациентов с катарактой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, независимо от длительности их приема.

1. Chang D.F., Campbell J.R. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin // J Cataract Refract Surg. — 2005. — Vol. 31, №4. — P. 664-673.

2. Doss E.L., Potter M.B., Chang D.F. Awareness of intraoperative floppy iris syndrome among primary care physicians // J Cataract Refract Surg. — 2014. — Vol. 40, №4. — P. 679-80

3. Haridas A., Syrimi M., Al-Ahmar B., Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome in patients receiving tamsulosin or doxazosin — a UK — based comparison of incidence and complication rates.// Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2013. — Vol. 251, №6. — P. 1541-1545.

4. Storr-Paulsen A., Jorgensen J.S., Norregaard J.S., Thulesen J. Corneal endothelial cell changes after cataract surgery in patients on systemic sympathetic a-1a antagonist medication (tamsulosin) // Acta Ophthalmol.— — Vol. 92. №4. — P. 359-363.

5. Гориловский Л.М. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М., 1997. — С.10-18.

6. Сивков А.В Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: персональный взгляд // Урология сегодня. — 2010. — №3. — С. 7.

7. Allan J. Intraoperative Floppy Iris Syndrome: Pathophysiology, Prevention, and Treatment // Trans Am Ophthalmol Soc. — 2009. — Vol. 107, №12. — P. 234-241.

8. Ku T.K., Naseri A., Han Y., Porco T.C., Rutar T. Effect of timing and duration of tamsulosin exposure on complications in resident-performed phacoemulsification // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. — 2011 Sep-Oct. — Vol 42, №5. — P. 416-422.

9. Christopher R. Chapple, Francesco Montorsi, Teuvo L.J. Tammela, Manfred Wirth, Evert Koldewijn, Eldiberto Fernández Fernández. European Urology. Use of the drug silodosin to treat the symptoms of lower urinary tract in men with suspected benign prostatic hyperplasia on the results of an international randomized, double-blind clinical trial with an active control, and placebo-controlled // Eropean urology. — 2011. — Vol. 59, №3. — P. 342-352.

10. By Luther L.F., Robert H.O., Samuel M., Richard J.M., David F.C., Douglas D.K., Alan S.C. Intraoperative miosis // Cataract & Refractive surgery today. — — Vol 35, №9. — Р. 35-38.

11. Casuccio A., Cillino G., Pavone C., Spitale E., Cillino S. Pharmacologic pupil dilation as a predictive test for the risk for intraoperative floppy-iris syndrome // J Cataract Refract Surg. — 2011 Aug. — Vol. 37, №8. — P. 1447-54.

12. Prata T.S., Palmiero P.M., Angelilli A., Sbeity Z., De Moraes C.G., Liebmann J.M., Ritch R. Iris Morphological Changes Related to Alpha-1 Adrenergic Receptor Antagonists: Implications for Intraoperative Floppy Iris Syndrome // Ophthalmology. — 2009. — Vol. 116, №5. — P. 877-881.

13. Theodossiadis P.G., Achtsidis V., Theodoropoulou S., Tentolouris N., Komninos C., Fountas K.N. The Effect of Alpha Antagonists on Pupil Dynamics: Implications for the Diagnosis of Intraoperative Floppy Iris Syndrome // Am J Ophthalmol. — 2012 Apr. — Vol. 153, №4. — 620-626.

14. Кишкина В.Я. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1989.

15. Brocks A.M.V., Gillies W.E. Fluorescein angiography and fluorophotometry of the iris in pseudoexfoliation of the lens capsule // Br. J. Ophtalmol. — — Vol. 67, №4. — P. 249-254.

17. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. — М.: Новое в медицине, 2007. — С. 176.

1. Chang D.F., Campbell J.R. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg, 2005, vol. 31, no. 4, pp. 664-673.

2. Doss E.L., Potter M.B., Chang D.F. Awareness of intraoperative floppy iris syndrome among primary care physicians. J Cataract Refract Surg, 2014, vol. 40, no. 4, pp. 679-80

3. Haridas A., Syrimi M., Al-Ahmar B., Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome in patients receiving tamsulosin or doxazosin – a UK – based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013, vol. 251, no. 6, pp. 1541-1545.

4. Storr-Paulsen A., Jorgensen J.S., Norregaard J.S., Thulesen J. Corneal endothelial cell changes after cataract surgery in patients on systemic sympathetic a-1a antagonist medication (tamsulosin). Acta Ophthalmol, 2013, vol. 92. no. 4, pp. 359-363.

6. Sivkov A.V Benign prostatic hyperplasia: a personal view. Urologiya segodnya, 2010, no. 3, p. 7 (in Russ.).

7. Allan J. Intraoperative Floppy Iris Syndrome: Pathophysiology, Prevention, and Treatment. Trans Am Ophthalmol Soc, 2009, vol. 107, no. 12, pp. 234-241.

8. Ku T.K., Naseri A., Han Y., Porco T.C., Rutar T. Effect of timing and duration of tamsulosin exposure on complications in resident-performed phacoemulsification. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2011, Sep-Oct, vol. 42, no. 5, pp. 416-422.

9. Christopher R. Chapple, Francesco Montorsi, Teuvo L.J. Tammela, Manfred Wirth, Evert Koldewijn, Eldiberto Fernández Fernández. European Urology. Use of the drug silodosin to treat the symptoms of lower urinary tract in men with suspected benign prostatic hyperplasia on the results of an international randomized, double-blind clinical trial with an active control, and placebo-controlled. European urology, 2011, vol. 59, no. 3, pp. 342-352.

10. By Luther L.F., Robert H.O., Samuel M., Richard J.M., David F.C., Douglas D.K., Alan S.C. Intraoperative miosis. Cataract & Refractive surgery today, 2009, vol 35, no. 9, rr. 35-38.

11. Casuccio A., Cillino G., Pavone C., Spitale E., Cillino S. Pharmacologic pupil dilation as a predictive test for the risk for intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg, 2011, Aug, vol. 37, no. 8, pp. 1447-54.

12. Prata T.S., Palmiero P.M., Angelilli A., Sbeity Z., De Moraes C.G., Liebmann J.M., Ritch R. Iris Morphological Changes Related to Alpha-1 Adrenergic Receptor Antagonists: Implications for Intraoperative Floppy Iris Syndrome. Ophthalmology, 2009, vol. 116, no. 5, pp. 877-881.

13. Theodossiadis P.G., Achtsidis V., Theodoropoulou S., Tentolouris N., Komninos C., Fountas K.N. The Effect of Alpha Antagonists on Pupil Dynamics: Implications for the Diagnosis of Intraoperative Floppy Iris Syndrome. Am J Ophthalmol, 2012, Apr, vol. 153, no. 4, pp. 620-626.

15. Brocks A.M.V., Gillies W.E. Fluorescein angiography and fluorophotometry of the iris in pseudoexfoliation of the lens capsule. Br. J. Ophtalmol, 1983, vol. 67, no. 4, pp. 249-254.

Федоровские чтения – 2016

Д.м.н. Д.Ю. Майчук подробно остановился на проблемах, связанных с рецидивирующими кератитами герпетической этиологии, обратил внимание на ошибки при ведении больных: врач не учитывает всю группу герпеса — простой, герпес Зостера, цитомегаловирус, Эпштейн-Барра; противовирусные препараты назначаются 2-3 раза в день; после выписки не назначается профилактическое противовирусное лечение; после окончания эпителизации не назначается противовоспалительная терапия; в ремиссии не назначаются слезозаместители. Д.Ю. Майчук рекомендовал назначать противогерпетическую терапию пациенту с неясным диагнозом, если: в анамнезе был герпетический кератит; пациент упоминает о герпетическом поражении кожных покровов; анализ крови на антитела к вирусу герпеса (цитомегаловируса, вирусу Эпштейн-Барра) условно-положителен. Принцип терапии, по мнению докладчика, должен быть «как с чистого листа», первый этап которой заключается в противовирусной, антибактериальной, репаративной терапии; второй этап — иммуномодулирующая и слезозаместительная терапия. Меры терапии: профилактические курсы системного ацикловира или валцикловира; иммуномодулирующая терапия кортикостероидами и циклоспорином; стабилизация барьерных функций слезы за счет слезозаместителей.

С докладом на тему «Рациональная антибиотикотерапия при ожоговой болезни глаз» выступила профессор М.А. Ковалевская (Воронеж). Подавляющее большинство ожогов — химические (84%), термические составляют 16%. Мужчины чаще получают химические ожоги. Тяжесть ожоговой травмы глаза определяется по глубине (степени) и протяженности (площади) поражения тканей глаза (конъюнктивы, фиброзной и сосудистой оболочек глаза, хрусталика, стекловидного тела); методы и сроки лечения зависят от степени и стадии ожогового процесса. Исследование, о котором рассказала профессор М.А. Ковалевская, решало следующие задачи: проведение анализа порядка и объема оказания существующей неотложной помощи и способов лечения пациентов с ожогами глаз; разработка обоснованного алгоритма методик обследования пациентов с ожогами глаз; внедрение в клиническую практику порядка оказания неотложной помощи пациентам с ожогами глаз; обоснование применения на догоспитальном и госпитальном этапах ирригационных систем и терапии в рамках имеющихся стандартов медицинской помощи. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что использование в клинической практике конфокальной микроскопии роговицы, ОСТ переднего отрезка наряду со стандартными диагностическими исследованиями позволяет оценить степень изменений на ранних этапах лечения; применение в клинической практике в стандартной схеме лечения ирригационных систем при химических ожогах нейтрализует повреждающий агент.

Доклад профессора А.Ю. Слонимского (Москва) был посвящен особенностям ведения больных с первичными дистрофиями роговицы, которые представляют собой группу прогрессирующих заболеваний роговицы, возникающих на 1-4 декаде жизни и не сопровождающихся воспалением. В зависимости от вовлечения в патологический процесс генетически-детерминированные дистрофии роговицы бывают эпителиальные, дистрофии боуменовой мембраны, стромальные и эндотелиальные. Благодаря современным молекулярно-генетическим исследованиям, идентифицированы соответствующие мутации генов для большинства дистрофий. Наследственные первичные дистрофии роговицы (абиотрофии) связаны с обменными нарушениями, патологией белкового метаболизма. Первым признаком заболевания могут являться рецидивирующие эрозии часто на обоих глазах; заболевание может иметь бессимптомный характер (ухудшение зрения в определенном возрасте); может присутствовать синдром «сухого глаза» разной степени выраженности; течение заболевания может носить как симметричный, так и асимметричный характер; возможны эпизоды с острым течением (резко выраженный роговичный синдром). Важно помнить, подчеркнул докладчик, что худший глаз может стать лучшим. Наиболее распространенным заболеванием является эндотелиальная дистрофия Фукса — билатеральное заболевание с прогрессированием декомпенсации эндотелия. Возникает в пожилом возрасте и постепенно прогрессирует. В качестве консервативного лечения на ранних стадиях применяется Корнерегель (Видисик), Хилопарин-Комод, мазь Вит-А-Пос; лечебные контактные линзы (однако их применение часто приводит к возникновению асептического гипопиума); кросслинкинг роговицы (при буллезной кератопатии); амниопокрытие роговицы (различные виды биопокрытия); хирургическое лечение — различные варианты эндотелиальной кератопластики, сквозная кератопластика, «тройная процедура» (ФЭК + различные варианты эндотелиальной кератопластики). При данном виде дистрофии отмечается высокий процент прозрачного приживления после сквозной и эндотелиальной кератопластики. Назначение различных кератопротекторных препаратов определяется патогенетическим типом ССГ, степенью тяжести ксероза глазной поверхности, сопутствующими ксерозу изменениями глазной поверхности, а также индивидуальными особенностями переносимости препарата.

Д.м.н. Е.Г. Полунина (Москва) подробно остановилась на проблеме «Гигиена век в алгоритмах лечения заболеваний глазной поверхности». Терапевтическая гигиена век включает теплые компрессы и самомассаж век с гелем. Показаниями для проведения гигиены век являются дисфункция мейбомиевых желез; демодекозный блефарит; себорейный блефарит; стафилококковый блефарит; аллергический блефарит; ячмень и халязион.

В качестве профилактики роговично-конъюнктивального ксероза гигиена век применяется в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде; при ношении контактных линз; при компьютерном зрительном синдроме; в стадии ремиссии после острого воспаления конъюнк-тивы и роговицы.

Завершил работу секции док-лад Г.М. Чернаковой (Москва) «Дифференциальная диагностика и аспекты терапии инфекционных кератоконъюнктивитов».

Дискуссионный клуб

После небольшого перерыва начала свою работу секция «Противоречия и разногласия в современной тактике хирургического лечения пациентов с катарактой». В программу секции было вынесено шесть тем, по которым эксперты выражали свои, противоположные, мнения. Участники конференции посредством интерактивного голосования имели возможность высказать свою точку зрения по обсуждаемым темам. Модератором секции выступил профессор Б.Н. Малюгин.

По первой теме «Тактика факоэмульсификации при недостаточном мидриазе: нужны ли нам ирис-ретракторы?» оппонентами выступили профессор В.Н. Трубилин (Москва) и профессор К.Б. Першин (Москва). В.Н. Трубилин выступил «за» применение ирис-ретракторов, так как, по его мнению, помимо относительных показаний к применению ирис-ретракторов, которыми являются псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, синехии, флоппи-ирис синдром, существуют абсолютные: узкий зрачок + cataract nigra, фемтолазер-ассистированная хирургия катаракты. К.Б. Першин высказал точку зрения, что любое устройство, появляющееся на офтальмологическом небосклоне, сначала позитивно воспринимается офтальмологами, но через некоторое время никто, кроме автора, этим устройством не пользуется. Исключение составляет лишь кольцо Малюгина. Если можно не пользоваться дополнительным устройством, лучше им не пользоваться, сказал профессор К.Б. Першин, и практически во всех случаях можно удалить катаракту, в том числе и 5-й степени плотности, без использования дополнительных устройств. Докладчик, однако, согласился с мнением профессора В.Н. Трубилина о том, что без предварительной имплантации ирис-ретрактора невозможно выполнить капсулорексис в случае хирургии катаракты с фемтосопровождением.

Профессор А.Д. Чупров (Киров)

Профессор М.Е. Коновалов, выступивший в качестве эксперта, поддержал позицию К.Б. Першина, отметив, что диаметр зрачка в 4 мм является вполне достаточным для факоэмульсификации; все зависитот опыта хирурга и от причины узкого зрачка. Если это синехии, например, то «вопрос решается элементарно: разделение синехий и введение тяжелого вискоэластика». Дополнительные приспособления необходимо использовать только в случае крайней необходимости. Иного мнения придерживается эксперт, профессор А.Д. Чупров (Киров): «После нескольких интра-операционных осложнений я решил уйти от «гусарства» в операционной и разделяю мнение Нормана Шайфи, который говорил, что человеческий глаз не должен быть ареной для хирургического героизма. Эти устройства должны быть включены в обязательном порядке в показания по хирургии заведомо сложных катаракт».

Профессор Б.Э. Малюгин: «Кроме диаметра зрачка, всегда необходимо принимать во внимание такие факторы, как опыт хирурга, плотность ядра, биомеханические свойства радужки, так как знаем, что при флоппи-ирис синдроме зрачок может быть широкий, но из-за того что радужка дряблая могут возникнуть осложнения во время операции».

Результаты голосования показали, что 48,4% аудитории будут использовать ирис-ретракторы, 51,6% — против их применения.

По второй теме «Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты: «за» или «против» выступили: профессор С.Ю. Анисимова (Москва) — «за» и д.м.н. С.Ю. Копаев (Москва) — «против». Опыт более 2000 операций за 3,5 года использования фемтосекундного лазера позволили профессору С.Ю. Анисимовой сделать вывод о том, что фемтосекундное сопровождение в хирургии осложненных катаракт позволяет добиться точности, безопасности, качества и воспроизводимости этапов операции. А комбинированная хирургия ФФЭ + антиглаукоматозная операция с ксенопластом обеспечивает безопасность, нормализацию ВГД, высокое качество зрения. С.Ю. Копаев, подвергая сомнению главные постулаты ФЭК с фемтолазерным сопровождением, отмечает, что первый постулат об идеальной центрации капсулорексиса не убедителен, так как в роговице нет обозначенной точки центра; все ориентиры, на которые опирается хирург (лимб, зрачок), не имеют геометрически правильной формы; в случае прилегания идеального капсулорексиса с идеальной поверхностью ИОЛ возможно образование капсулярного блока с помутнением содержимого капсулы. Второй постулат о том, что идеально круглый капсулорексис обеспечивает правильное положение искусственного хрусталика, сомнителен, так как стабильность линзы больше зависит от: соотношения размеров капсульного мешка и размера гаптики линзы; полноты эвакуации хрусталиковых масс на периферии; сохранности зонулярного кольца; наличия или отсутствия синехий и др. Край капсулорексиса после лазера напоминает по своему типу перфорацию почтовой марки, что снижает эластичность. Не оправдались надежды на то, что фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты (FLACS) будет иметь меньший риск осложнений за счет автоматизации: публикации демонстрируют обратное.

Нет преимущества по сравнению со стандартной ультразвуковой ФАКО. FLACS — более дорогая технология, требует больше времени, дает больше осложнений, дополнительный риск от вакуума, суживается зрачок. FLACS противопоказана при ЭЭД, слабости цинновых связок. Резюмируя мнения известных хирургов относительно преимуществ и недостатков факомульсифиации катаракты с фемтолазерным сопровождением, С.Ю. Копаев к положительным качествам FLACS относит идеальный размер и форму капсулорексиса; уменьшение астигматизма; незначительное размягчение хрусталика, не исключающее использование ультразвука и мануальных манипуляций. Отрицательными являются вакуумная компрессия в проекции цилиарного тела и фильтрующей зоны глаза; множество геморрагий по лимбу; сужение зрачка после проведения капсулорексиса; скачок и резкое падение ВГД с угрозой расстройства кровообращения в сетчатке и зрительном нерве у немолодого человека; нарушение архитектоники роговицы после ее уплощения; накопление парогазовых пузырей в закрытой полости глаза, небезразличных для роговицы, угрожающих разрывом задней капсулы хрусталика; два этапа операции; десятикратная разница в цене; несоответствие цены и получаемого эффекта.

Профессор О.Л. Фабрикантов (Тамбов): «На этот вопрос нет однозначного ответа. По моему опыту и по опыту Тамбовского филиала МНТК, фемтолазерное сопровождение ФЭК катаракты имеет место в современной технологии, но должно быть строго регламентировано. Это — сложности в проведении капсулорексиса или высокая ответственность при проведении капсулорексиса: набухающая катаракта, когда возможна радиализация; катаракта с имплантацией мультифокальных ИОЛ, если вмешательство выполняется неопытным хирургом. Второе — при плотном ядре фемтосопровождение дает существенное снижение ультразвуковой нагрузки. Не согласен с точкой зрения о том, что фемтосопровождение противопоказано при слабости цинновых связок и что существует угроза разрыва задней капсулы хрусталика… Я думаю, что ФФЭК — это первый этап на пути к автоматической хирургии катаракты».

Голосование показало, что С.Ю. Копаев был более убедителен, аудитория приняла его точку зрения: «ЗА» фемтолазерное сопровождение проголосовало 10,3%, «ПРОТИВ» — 89,7%.

Е.В. Егорова (Новосибирск)

По третьей теме «Фиксация ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки: к радужке или склере?» докладывали Е.В. Егорова (Новосибирск), она выступала за фиксацию ИОЛ к радужке, и Н.П. Соболев (Москва), он придерживался иной точки зрения. По мнению Е.В. Егоровой, ни одна, ни другая локализации линзы не являются идеальными, обе методики имеют преимущества и недостатки. К преимуществам фиксации к радужке относятся интактная склера и конъюнктива, техническая простота, время, микроинвазивность, стабильность; к недостаткам — опасность повреждения радужки, потенциально — риск chafing syndrome (пигментная дисперсия, глаукома). Преимущества фиксации ИОЛ к склере: позиция ИОЛ, не нарушается функция радужки; недостатки: сложность техники, травматичность, длительность, потенциально — риск осложнений переднего и заднего отрезков. Факторами, влияющими на выбор, докладчик назвала аномалии переднего и заднего сегментов, возраст, состояние эндотелия, некомпенсированную глаукому, хронический увеит, предпочтения хирурга. При этом должна преследоваться основная цель: минимизация хирургической травмы при максимальной стабильности ИОЛ.

Особенности техники факоэмульсификации у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом

Кожухов А.А. Коновалов М.Е., Зенина М.Л., Горенский А.А. Коновалова М.М.

ООО «Офтальмологический центр Коновалова». Москва.

Реферат: Разработана методика для проведения факоэмульсификации у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом. Применялся следующий комплекс хирургических приемов и инструментов. 1. Удлиненные тоннельные разрезы до 2 - 2,5 мм. 2. Щадящее механическое растягивание зрачка. 3. Использование специального чопера с утолщенной рабочей частью, 4. Блокирование основного разреза и парацентезов во время факоэмульсификации мелкими фрагментами частично эмульгированного хрусталика. 5. Снижение уровней ирригации-аспирации. 6. Удлинение рабочей области ультразвуковой иглы. 7. Использование технологии МИКС (1,8 мм) для работы в узком зрачке. 8. В случае выпадения радужной оболочки вправление ее на фоне гипотонии с помощью вискоэластика с повышенной вязкостью (Healon-5). Под наблюдением и лечением находились 16 пациентов (18 глаз). У всех пациентов поучено улучшение остроты зрения. В клиническом исследовании доказано, что разработанная методика является эффективной и безопасной.

Ключевые слова: катаракта , факоэмульсификация, мидриаз, флоппи-ирис синдром, хрусталик, осложнения.

Успех хирургии катаракты, кроме опыта и техники хирурга, а так же используемого оборудования определяется, во многом, наличием или отсутствием сопутствующих осложняющих факторов у пациента. Наиболее частыми причинами возникновения осложнений во время катарактальной хирургии являются недостаточный мидриаз [10] и слабость связочного аппарата хрусталика, которые часто сочетаются вместе. В связи с этим недостаточный мидриаз является актуальной проблемой в офтальмологии.

Причинами возникновения недостаточного мидриаза и флоппи-ирис синдрома являются атрофия радужной оболочки и снижение мышечного тонуса [2,4], глаукома [1], псевдоэксфолиативный синдром, иридошизис, увеит в анамнезе, сахарный диабет [3] синдром спонтанного сужения зрачка на фоне приема препаратов альфа-1 адреноблокаторов (Тамсулозин или Фломакс, используемый в урологической практике), частота развития флоппи-ирис синдрома на фоне приема тамсулозина и силодозина доходит до 83% [7,13,14].

Механизмы возникновения флоппи-ирис синдрома - турбулентные потоки и высокое давление в передней камере, вытекание жидкости под давлением через разрез и парацентезы, втягивание радужной оболочки в основной и дополнительные разрезы. Классическая триада признаков при флоппи-ирис синдроме: вздымание и трепетание радужной оболочки, пролапс радужной оболочки в разрезы, прогрессирующий интраоперационный миоз [7].

С наличием флоппи-ирис синдрома связанны различные интраоперационные осложнения, такие как разрывы сфинктера зрачка с изменением его формы и дислокацией, гифема, иридодиализ, разрыв задней капсулы хрусталика (из-за плохой визуализации) и потеря стекловидного тела, повышенная травматизация эндотелия роговицы (из-за большого количества манипуляций в передней камере) [5,6,12].

Существуют различные способы профилактики осложнений, вызванных флоппи-ирис синдромом, такие как инстилляции и внутрикамерное введение препаратов, дополнительно расширяющих зрачок и придающих тонус мышечным волокнам радужной оболочки (Фенилэфрин, Эпинефрин) [9], рис-ретракторы, зрачковые кольца [8,11], использование вискоэластиков повышенной вязкости (например, Healon-5). Однако указанные средства не всегда позволяют достаточно эффективно устранить риск интраоперационных осложнений. В связи с этим актуален поиск новых методов хирургического лечения катаракты у рассматриваемой группы пациентов.

Разработать методику, позволяющую эффективно и атравматично провести факоэмульсификацию у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом.

Разработать и усовершенствовать технические приемы и инструментарий для проведения хирургии катаракты у пациентов с недостаточным мидриазом и флоппи-ирис синдромом.
Исследовать клиническую эффективность разработанной методики хирургического лечения катаракты.

Материал и методы.

Под нашим наблюдением и лечением находились 16 пациентов (18 глаз) в возрасте от 63 до 96 лет. Из них 9 мужчин, 7 женщин. Срок наблюдения 3 мес. – 4 года. Острота зрения на исследуемых глазах была от 0,05 до 0,6 без коррекции и от 0,1 до 0,7 с коррекцией. ВГД от 14 до 19. Плотность эндотелиальных клеток роговицы по данным эндотелиальной микроскопии от 1960 до 2780. У всех пациентов наблюдались помутнение хрусталика и атрофические изменения радужной оболочки различной степени выраженности. На 3-х глазах ранее проводились антиглаукоматозные операции. У 7 пациентов выявлен увеит в анамнезе.

При хирургическом лечении катаракты применялся комплекс хирургических приемов и инструментов. 1. Удлиненные тоннельные разрезы до 2 2,5 мм. 2. Щадящее механическое растягивание зрачка при отсутствии достаточного мидриаза. 3. Использование специального чопера с утолщенной рабочей частью, 4. Блокирование основного разреза и парацентезов во время факоэмульсификации мелкими фрагментами частично эмульгированного хрусталика. 5. Снижение уровней ирригации-аспирации, для уменьшения давления и скорости турбулентных потоков жидкости. 6. Удлинение рабочей области ультразвуковой иглы таким образом, что бы отверстия ирригационной манжетки находились над уровнем зрачка. 7. Использование технологии МИКС (1,8 мм) для работы в узком зрачке. 8. В случае выпадения радужной оболочки вправление ее на фоне гипотонии с помощью вискоэластика с повышенной вязкостью (Healon-5).

Результаты и обсуждение.

После операции острота зрения повысилась у всех пациентов и составила от 0,4 до 0,9 без коррекции и от 0,5 до 1,0 с коррекцией. Пониженная острота зрения была связана с дистрофическими изменение на сетчатке. ВГД от 12 до 20. Плотность эндотелиальных клеток роговицы через 3 месяца после операции составила от 1810 до 2580. При этом потеря эндотелиальных клеток составила не более 7,5%. Роговица у всех пациентов оставалась прозрачной, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. В 6 случаях отмечено изменение формы зрачка. Таким образом, результаты хирургического лечения в целом были сравнимы с результатами при стандартной хирургии катаракты.

Разработанная методика показала высокую эффективность и безопасность для лечения пациентов с недостаточным мидриазом и с флоппи-ирис синдромом.

Список литературы.

1. Абрамов В.Г., Вакурин А.Е., Жердецкий А.С. Исходы экстракции катаракты у лиц с хирургически нормализованным офтальмотонусом при открытоугольной глаукоме.// Офтальмологический журнал.1993. N 2. С.83-86

2. Майчук Ю.Ф. Старческие изменения глаз. Проблемы долголетия. М.1962. С.119-123

3. Можеренков В.П., Калинин А.П. Диабетические поражения органа зрения.// Офтальмологический журнал. 1991. N 1. С.54-57

4. Шершевская О.И., Старков Г.Л., Шершевская С.Ф. Старение глаза. М.: Медицина. 1970. С. 32-40

5. Allan J. Intraoperative floppy iris syndrome: pathophysiology, prevention, and treatment.// Trans Am Ophthalmol Soc. 2009. Vol 107, N 12. P. 234-241

6. By Luther LF, Robert HO, Samuel M, Richard JM, David FC, Douglas DK, Alan SC. Intraoperative miosis. // Cataract & Refractive Surgery today. 2009. Vol 35, N 9. Р. 35-38

7. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. // J Cataract Refract Surg. 2005. Vol. 31, N 4. P. 664-673

8. Chang DF. Use of Malyugin pupil expansion device for intraoperative floppy-iris syndrome: Results in 30 consecutive cases. // J Cataract Refract Surg. 2008. Vol. 34, N 5. P. 835-841.

9. Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to prevent floppy iris syndrome during cataract surgery in patients on tamsulosin.// Eye (Lond). 2007. Vol 21, N 3. P. 331-332

11. Malyugin B. Small pupil phaco surgery: a new technique.// Ann Ophthalmol. 2007. Vol. 39, N 3. P. 185-193

12. Panagis L, Basile M, Friedman AH, Danias J. Intraoperative floppy iris syndrome: report of a case and histopathologic analysis.// Arch Ophthalmol. 2010. Vol 128, N 11. P. 1437-1441.

13. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha(1)-Adrenergic receptor antagonists and the iris: new mechanistic insights into floppy iris syndrome.// Surv Ophthalmol. 2006. Vol. 51, N 5. P. 501-512

14. Storr-Paulsen A, Jorgensen JS, Norregaard JS, Thulesen J. Corneal endothelial cell changes after cataract surgery in patients on systemic sympathetic a-1a antagonist medication (tamsulosin). // Acta Ophthalmol. 2013. Vol 92, N4. P. 359-363

Синдром «вялых век»

Синдром «вялых век» относится к редкой патологии век, характеризующейся атонией хрящевой пластики век, ослаблением их контакта с поверхностью глазного яблока, частым самопроизвольным выворотом верхнего века в сочетании с хроническим папиллярным конъюнктивитом.

Впервые синдром «вялых век» был описан в 1981 г. W.W. Cuberton и H.B. Ostler [1]. Этот синдром чаще наблюдается у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, однако может встречаться у женщин любого возраста, а также у лиц без признаков ожирения. Большинство таких больных страдают обструктивным ночным апноэ или гипопноэ [2]. Когда больные спят на спине, во время вдоха происходит коллапс гортани, что проявляется громким храпом. Пациенты обычно жалуются на неустойчивый сон, хроническую сонливость, утреннюю головную боль. Факт обструктивного апноэ и храпа иногда лучше выяснять у ближайших родственников пациента. Обструктивные ночные апноэ приводят к тому, что пациенты чаще спят на боку или на животе, уткнувшись лицом в подушку.

Дряблость век способствует их спонтанному вывороту во время сна, в результате механическое раздражение приводит к воспалению конъюнктивы и повреждению роговицы. Пациенты, которые спят преимущественно на одном боку, как правило, имеют более выраженные глазные симптомы на этой стороне. Этот факт способствовал тому, что длительное время основной причиной конъюнктивита или кератита считалась механическая травма. В последнее время появились данные о связи синдрома «хлопающих век» с синдромом «сухого глаза» и его роли в развитии кератита.

Целью работы явилось изучение слезопродукции и состояния слезной пленки и роговицы у больных синдромом «хлопающих век».

Материал и методы

За последние три года мы обследовали 8 женщин в возрасте 41-87 лет (медиана — 59 лет). Диагноз синдрома «вялых век» был установлен на основании типичной клинической картины: при натягивании кожи в подбровной области кверху наблюдался самопроизвольный выворот верхнего века. Кроме традиционных методов офтальмологического исследования, включающих визометрию, кинетическую периметрию, тонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, всем больным были определены базисная и общая слезопродукция и состояние слезной пленки. Для теста Ширмера и Джонеса были использованы тестовые полоски фирмы Alсon. Проба Норна (определение времени разрыва слезной пленки) проводилась по классической методике с использованием 0,2% раствора натриевой соли флюоресцеина.

Результаты

Со слов родственников все больные страдали ночным апноэ, что проявлялось храпом. Только 2 женщины имели избыточную массу тела, у остальных больных масса тела соответствовала возрастной норме. Больные предъявляли жалобы на периодическое покраснение глаз, слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости по утрам, чувство инородного тела и ощущение «сухости» глаза, усиливающееся к вечеру, опущение верхнего века. При осмотре отмечался частичный птоз (псевдоптоз) верхнего века, веки представлялись дряблыми. У двух больных 76 и 87 лет наблюдался выраженный птоз ресниц верхнего века (рис. 1).

Рис. 1. Больная К., 80 лет. Птоз ресниц при синдроме «вялых век»

Конъюнктивальная инъекция разной степени была выявлена у 7 больных. У одной больной с язвой роговицы имелась выраженная смешанная инъекция глаза. У всех больных были отмечены различные признаки дисфункции мейбомиевых желез. Конъюнктива верхнего века была резко гиперемирована, гипертрофирована (рис. 2) с папилломатозными разрастаниями.

Рис. 2. Та же больная. Гиперемия конъюнктивы верхнего века

У подавляющего большинства больных (у 7 из 8 больных) отмечалась асимметрия выраженности клинических симптомов (рис. 3). При биомикроскопии у 8 больных (15 глаз) были выявлены мелкоточечные дефекты эпителия роговицы. У одной больной, страдающей сахарным диабетом II типа, синдром «вялых век» осложнился развитием гнойной язвы роговицы с ее перфорацией и эндофтальмитом (рис. 4). Больной была выполнена энуклеация пораженного глаза.

Рис. 3. Та же больная. Асимметрия клинических симптомов

Рис. 4. Больная М., 52 г. Гнойная язва роговицы при синдроме «вялых век»

Функциональные пробы слезопродукции и времени разрыва слезной пленки выполнены 8 больным (15 глаз). Из исследования был исключен глаз с гнойной язвой роговицы. Общая слезопродукция (тест Ширмера I) была умеренно снижена и составила 18,7±3,6 мм за 5 мин (норма — 23,3±3,1 мм за 5 мин). Базисная слезопродукция была также несколько снижена: 8,5±4,1 мм за 5 мин при норме 10 мм за 5 мин. Отмечалось резкое снижение времени разрыва слезной пленки до 4,8±2,9 сек при норме 10 сек [3]. Полученные данные свидетельствовали о развитии у больных с синдромом «вялых век» синдрома «сухого глаза» средней и тяжелой степеней. Всем больным были назначены слезозаменители, мазевые повязки на ночь, гели для санации век.

Этиология синдрома «вялых век» до конца не установлена. Последние представления о патогенезе синдрома «вялых век» свидетельствуют об усилении активности ферментов, разрушающих эластин. Данные иммуногистохимических исследований и электронной биомикроскопии выявили уменьшение эластина хряща при нормальном содержании в нем коллагена [4, 5].

Необходимо отметить, что синдром «вялых век» часто сочетается с мейбомиитом и блефаритом [6]. В последнее время появились работы, свидетельствующие о развитии синдрома «сухого глаза» у пациентов с синдромом «вялых век», а также о значении количества и качества слезной пленки в патогенезе кератита у этой категории больных [7, 8]. По результатам функциональных проб можно предположить, что роговично-конъюнктивальный ксероз у наших больных был обусловлен преимущественно нестабильностью слезной пленки из-за нарушения ее липидного слоя.

На основании литературных данных и собственного опыта, нам представляется патогенез синдрома «вялых век» следующим образом. Повышение активности фермента эластазы приводит к уменьшению количества эластических волокон и патологии хрящевой ткани, что, в свою очередь, вызывает атонию хрящевой пластинки век и ночное обструктивное апноэ. Самопроизвольный выворот дряблого верхнего века во время сна приводит к механическому повреждению конъюнктивы и роговицы и развитию папиллярного конъюнктивита. Кроме того, возникает дисфункция мейбомиевых желез, расположенных в толще хрящевой пластики века, что способствует уменьшению липидного слоя слезной пленки и повышенному испарению влаги с глазной поверхности.

Повышенное испарение слезы приводит к повышению концентрации солей на поверхности глаза и развитию воспаления в роговице и конъюнктиве. В свою очередь, воспаление усиливает дисфункцию мейбомиевых желез. Порочный круг замыкается. С другой стороны, обструктивное ночное апноэ вызывает гипоксию во всех тканях, в том числе и в тканях глаза, что усиливает воспалительный процесс, повышает температуру на поверхности глаза и способствует усилению испарения слезной пленки. Замыкается второй порочный круг. Нарушение слезной пленки способствует развитию воспалительного процесса в роговице.

Таким образом, несвоевременная диагностика синдрома «вялых век» и сопутствующего синдрома «сухого глаза» приводит к развитию кератита вплоть до язвы роговицы.

Заключение

Синдром «вялых век», проявляющийся в самопроизвольном вывороте верхнего века, часто не диагностируется. Пациенты длительно и безуспешно получают лечение по поводу блефароконъюнктивита или кератита, прежде чем бывает установлен правильный диагноз. Своевременная диагностика и лечение синдрома «вялых век» предупреждает развитие язвы роговицы.

Литература

1. Culbertson W.W., Ostler H.B. The floppy eyelid syndrome // Am. J. Ophthalmol. – 1981. – Vol. 92. – P. 568–575.

3. Сомов Е.Е. Синдромы слезной дисфункции (анатомо-физиологические основы, диагностика, клиника и лечение). – СПб.: Человек, 2011. – 160 с.

4. Pham T.T., Perry J.D. Floppy eyelid syndrome // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 18. – P. 430-433.

5. Netland P.A., Sugrue S.P., Albert D.M., Shore J.W. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome. Involvement of tarsal elastin // Ophthalmology. – 1994. – Vol. 10. – P. 174-181.

6. Gonnering R.S., Sonneland P.R. Meibomian gland dysfunction in floppy eyelid syndrome // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1987. – Vol. 3. – P. 99-103.

7. Liu D.T., Di Pascuale M.A., Sawai J. et al. Tear Film Dynamics in Floppy Eyelid Syndrome // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005. – Vol. 46. – P. 1188—1194.

8. Acar M., Firat H., Acar U., Ardic S. Ocular surface assessment in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome // Sleep Breath. – 2013 M. – Vol. 17 (2). – P. 583-588.

Читайте также: