Эрик хебген висцеральная остеопатия принципы и техники
Обновлено: 07.07.2024
Д.Б. МИРОШНИЧЕНКО 1 , А.П. РАЧИН 1 , Д.Е. МОХОВ 2
1 Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, 121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 32
2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
Представлены результаты клинико-функциональной оценки эффективности остеопатии у больных хронической головной болью напряжения (ХГБН). Результаты остеопатического лечения 108 больных ХГБН показали патогенетическое действие на динамику клинических признаков цефалгии, а также полисинаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга. Остеопатия может являться адекватным методом выбора для лечения ХГБН.
Ключевые слова: хроническая головная боль напряжения, остеопатия, мигательный рефлекс, полисинаптическая рефлекторная активность ствола мозга, соматическая дисфункция.
D.B. MIROSHNICHENKO 1 , A.P. RACHIN 1 , D.E. MOKHOV 2
1 Russian Research Center of Medical Rehabilitation and Health Resort Studies, 32 Noviy Arbat Str., Moscow, Russian Federation, 121099
2 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 191015
Osteopathic algorithm of treatment for chronic tension headaches
The research presents the results of the clinical functional evaluation of osteopathic treatment in patients with chronic tension headaches. The results of osteopathy therapy of 108 patients with tension headaches revealed pathogenetic impact on the dynamic clinical signs of cephalgia as well as brainstem polysynaptic reflex excitability. Osteopathy could be an adequate technique for chronic tension headaches treatment.
Key words: chronic tension headaches, osteopathy, blink reflex, brainstem polysynaptic reflex activity, somatic dysfunction.
Среди многообразия различных типов головной боли (ГБ) ведущее место (более 80%) принадлежит головной боли напряжения (ГБН), частота которой в общей популяции составляет от 32 до 64% 3. В настоящее время достоверно установлено, что для больных с ГБН и, в частности, для ее хронического варианта, характерна актуальная недостаточность нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур ЦНС на сегментарные и релейные интернейроны, которые ответственны за проведение ноцицептивных сенсорных потоков с зоны периферического ноцицептивного поля [4].
Лечение ХГБН представляет собой достаточно сложную задачу. Это обусловлено, прежде всего, необходимостью тщательного учета множества механизмов развития патологического процесса при различных вариантах ГБН, а также дополнительных факторов, ведущих к возникновению смешанной ГБ. В последние годы повысился интерес к использованию нелекарственных методов лечения различных вариантов ГБН [5, 6].
Цель исследования ― клинико-функциональная оценка влияние остеопатии на динамику клинических параметров цефалгии и психологического статуса, а также полисинаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга больных ХГБН.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 108 больных с ХГБН в возрасте от 22 до 50 лет (в среднем 38,4±0,64 года). Среди них 68 женщины и 40 мужчин. Клинический раздел исследования включал стандартный неврологический, нейроортопедический и остеопатический осмотр.
Для изучения эффективности разработанных принципов и методов лечения больные хронической ГБН (ХГБН) были случайным образом разделены на основную группу и группы сравнения. В первую (основную) группы вошли 60 больных ХГБН (39 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 25 до 55 лет (в среднем 41,3±1,6 года). Протокол остеопатического лечения ХГБН включал: восстановление подвижности крестца в крестцово-подвздошных суставах, L5-S1; устранение соматических дисфункций тазовой, грудобрюшной диафрагмы, верхней грудной апертуры; устранение соматические дисфункции поясничного, грудного, шейного отделов позвоночника (особенно краниоцервикального перехода), уравновешивание глубоких фасций шеи, а также восстановление свободной кинетики ключиц и первых ребер; устранение кинетических дисфункций сфенобазилярного синхондроза, коррекция швов костей основания черепа; работа на твердой мозговой оболочке (ТМО); уравновешивание мембран черепа; ингибирование верхнего и нижнего шейных симпатических ганглиев; остеопатическая коррекция соматических дисфункций внутренних органов; дренаж венозных синусов; техники на четвертом желудочке 7.
Количество проводимых сеансов определялось динамикой клинико-неврологического и статуса и составляло в среднем 4-8 процедур на курс, с частотой 1-2 раза в неделю.
Вторую группу (сравнения) составили 48 больных ХГБН, среди них 29 женщин и 19 мужчин, в возрасте от 26 до 53 лет (в среднем 42,1±1,2 года). Лечение включало стандартную терапию ХГБН классическим антидепрессантом амитриптилином в индивидуальной дозе от 50 до 100 мг/сут. Наряду с медикаментозной терапией все больные данной группы получали 6-8 сеансов мануальной терапии, который включал: постизометрическую релаксацию, ингибицию миофасциальных, связочных и периостальных триггерных точек перикраниальной зоны, а также суставную мобилизацию позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.
В группу контроля вошли 22 здоровых добровольцев (15 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 22 до 50 лет (в среднем 34,8±0,3 года), не страдающих, в том числе, синдромом хронической боли, клинически значимыми эмоционально-аффективными, личностными и вегетативными расстройствами.
Все больные с ХГБН обследовались не менее 3-х раз. Первое клинико-функциональное обследование проводилось в течение первых дней от начала наблюдения, второе ― не ранее, чем через месяц после начала наблюдения и проведения терапии, третье ― в период от 2 до 3 месяцев от начала наблюдения.
Интенсивность ГБ (ИГБ) оценивалась по визуально-аналоговой шкале, которая включала 10 градаций (баллов) [14]. Распространенность болевых ощущений (РБО) определялась по степеням с учетом региона боли: 0 степень ― нет боли; 1 степень ― боль в области головы; 2 степень ― распространение боли на смежные анатомические отделы; 3 степень ― генерализация боли на отдаленные отделы. Длительность ГБ (ДГБ) определялась в часах как средняя величина за определенный период наблюдения (текущие сутки). Длительность этого периода при ретроспективной оценке ДГБ в анамнезе обычно составляла один месяц. Частота ГБ (ЧГБ) оценивалась как количество дней с ГБ за период наблюдения (обычно за месяц). Для удобства сравнительного анализа и графического представления результатов он рассчитывался в % по следующей формуле: ЧГБ (в %) = (количество дней с ГБ/период наблюдения) × 100%.
Протокол остеопатического осмотрапроводился согласно общепринятых методических рекомендаций [15, 16].
Электронейрофизиологическое исследование мигательного рефлекса (МР) проводилось на 2-х канальном компьютерном электромиографе «Нейро-ЭМГ» (Нейрософт, Россия). Анализировали следующие показатели МР: порог вызывания R1-R3 компонентов мигательного рефлекса, а также его длительность и максимальную амплитуду [17].
Для выявления аффективных расстройств и особенностей личностного реагирования в работе использовался Миннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI) [18]. Для количественной оценки в баллах уровня реактивной и личностной тревожности ― тест Спилбергера. Тест Бека применялся для количественной оценки в баллах уровня депрессивной реакции.
При необходимости с диагностической целью назначались рентгенография различных отделов позвоночника, черепа, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга и позвоночника, электроэнцефалография, реоэнцефалография, УЗИ сосудов головного мозга, а также другие необходимые методы исследования.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программ MS Excel 2003 (Microsoft).
Результаты исследования
Больные ХГБН предъявляли жалобы на симметричные, стягивающие, ноющие, не пульсирующие ГБ, умеренной интенсивности, которые в 47,6% наблюдений беспокоили ежедневно, а у 17,6% больных были практически постоянными. У 66,4% пациентов ГБ возникала без очевидной связи с какими-либо провоцирующими факторами.
Обращало внимание, что наряду с указанными болевыми ощущениями в 53,2% наблюдений также отмечались односторонние не пульсирующие ГБ, а в 39,8% наблюдений ― односторонние ГБ пульсирующего характера по типу мигренозных. На высоте ГБ у 42,6% больных отмечалась тошнота, у 14,3% ― головокружение, у 11,7% ― фото- и (или) фонофобия, а у 6,9% ― рвота.
В таблице 1 представлены некоторые количественные показатели, характеризующие болевые ощущения при ХГБН.
Таблица 1.
Количественные клинические показатели, характеризующие болевые ощущения при ХГБН (M±m)
| Показатели | ХГБН (n=108) |
| ЧГБ (в днях) | 25,8±2,5 |
| ДГБ (в часах) | 19,7±1,8 |
| ИГБ (в баллах) | 5,9±0,3 |
| РБО (в баллах) | 2,7±0,2 |
У больных ХГБН выявлялась характерная тенденция к распространению спонтанных болевых ощущений на смежные и отдаленные анатомические отделы — в шею, реже в межлопаточную область, иногда в плечо. Обычно дополнительные болевые ощущения возникали на фоне уже имеющейся ГБ.
Результаты исследования неврологического статуса
Неврологическая микросимптоматика (легкая асимметрия носогубных складок, неравномерность глазных щелей, установочный нистагм и др.) регистрировалась у 15% больных ХГБН. Симметричное повышение сухожильных и периостальных рефлексов (без патологических рефлексов) наблюдалось у 87,2% больных ХГБН. Следует отметить, что в целом для всех групп больных с ГБ была характерна большая частота данного показателя (p<0,01) по сравнению с группой здоровых добровольцев, у которых симметричное повышение рефлексов отмечалось только в 14,6% наблюдений.
Активные МФТП в мышцах головы преимущественно регистрировались в надчерепной (лобное и затылочное брюшко) и височной мышцах. Клинически они обычно характеризовались минимальными размерами (не более 0,5 см) и умеренной болезненностью при пальпации.
В экстракраниальной мускулатуре активные МФТП обычно определялись в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах. Также отмечалось вовлечение и другой мускулатуры, включая ременную и полуостистую мышцу головы, большую и малую ромбовидные, надостную и подостную мышцы. Почти всегда активные МФТП преобладали на стороне преимущественной ГБ. Пальпаторная стимуляция МФТП в экстракраниальной мускулатуре вызывала отраженные боли на одноименной стороне в лобной, височной и затылочной областях. Активные МФТП в экстракраниальных мышцах выявлялись у 86,5%.
Результаты исследования эмоционально-аффективных реакций
ХГБН в 94,8% наблюдений сопутствовали проявления психоэмоциональной дисфункции. Наиболее частыми симптомами являлись: раздражительность ― 79,5%, тревожность ― 62,2%, пониженное настроение ― 37,9%, нарушенный сон ― 74,6%.
Отмечалась корреляция эмоционально-аффективных расстройств с течением болевого синдрома. Так, выраженность и тревожной, и депрессивной реакции была достоверно выше при тестировании в период манифестации болевого синдрома и достоверно ниже при тестировании вне эпизода, приступа или периода усиления ГБ.
Параллельно с тестом MMPI у больных с ГБ применялись тесты Спилбергера и Бека. Была установлена хорошая взаимная корреляция полученных данных, что позволило признать возможным использование тестов Спилбергера и Бека для мониторинга эмоционально-аффективных расстройств у больных с ГБ.
Высокий процент встречаемости характерологических особенностей у больных с ГБ подтверждает роль конституциональных патофизиологических особенностей нервной системы в развитии хронической боли. Это также диктует настоятельную необходимость учета особенностей личности больных при планировании комплексной терапии и тактики общения с пациентами, а также в оценке возможного прогноза течения патологического процесса под влиянием терапии.
Результаты остеопатического обследования
Исходные результаты остеопатического обследования в исследуемых группах больных ХГБН свидетельствовали о множественности тех или иных соматических дисфункций. Необходимо подчеркнуть, что достоверных различий в количестве и видах соматических дисфункций среди данных групп нами обнаружено не было. Это позволило считать корректным условием для сравнения динамики соматических дисфункций на фоне лечения у обследованных нами больных ХГБН.
Нарушение функционирования кранио-сакральной системы проявлялось у больных ХГБН в замедлении его ритма, снижении частоты и амплитуды подвижности. Нефизиологические паттерны cфено-базиллярного синхондроза были выявлены у 49,8% среди всех испытуемых, внутрикостные соматические дисфункции костей черепа у 65%, дисфункция швов костей черепа у 58%. Среди них: сфено-сквамозный, сфено-петрозный, окципито-мастоидальный, петро-югулярный, петро-базиллярный, сквамо-париетальный.
Соматические дисфункции шейного отдела позвоночника были выявлены у 97% пациентов основной группы и 95% из группы сравнения. При этом преобладали дисфункции верхнего шейного отдела (С0-С2) у пациентов обеих групп (65% и 59,7% соответственно), далее по частоте диагностировались дисфункции средне-нижнего отдела и шейно-грудного перехода (С5-С7 и С7-Th1) (38,8%, 42,9% и 35,5%, 41% соответственно), и реже среднего шейного отдела (С3-С5) (27,6% и 21%).
Соматическая дисфункция верхней грудной апертуры (ВГА) была выявлена у 79,2% пациентов основной группы и 77,7% из группы сравнения. При этом правосторонняя дисфункция встречалась в 53,3% и 48,7% случаев, левосторонняя ― в 27,5% и 31% соответственно.
Соматическая дисфункция грудо-брюшной диафрагмы была выявлена у половины пациентов (51,7% и 55%), с преобладанием правой стороны (26,7% и 33,3%), чем слева (20% и 13,3%). Двухсторонняя дисфункция встречалась в 5% и 8,3% соответственно.
Результаты исследования полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга
Латентные периоды R1 и R2 у здоровых лиц в среднем составили 9,1±0,13 мс и 31,3±0,28 мс, соответственно. Длительность рефлекторного ответа для R1 не превышала 9,4±0,18 мс, при этом его амплитуда составила 312,2±8,15 мкВ. В свою очередь, длительность R2 находилась в пределах 43,8±1,57 мс, а значения его амплитуды — 428,4±7,42 мкВ.
У 91,2% больных ХГБН установлено практически полное доминирование «гипервозбудимого» типа МР наблюдений. Наиболее характерным по сравнению со здоровыми испытуемыми даже в период минимальных болевых ощущений было существенное увеличение длительности R2 компонента МР (49,1±4,6 мс) (p<0,01), сокращение его латентности (32,2±1,2 мс) (p<0,01) и уменьшение порога (1,1±0,2 мА) (p<0,01).
На высоте болевых ощущений наблюдалась очевидная тенденция к еще большему увеличению длительности (56,1±4,1 мс), дальнейшему сокращению латентности (30,0±1,3 мс) и снижению порога (0,7±0,1 мА) R2 компонента МР.
Применение корреляционного анализа в группе ХГБН позволило установить наличие прямых связей между длительностью R2 компонента МР и ЧГБ (r=0,7; p<0,01), ИГБ (r=0,52; p<0,05) и ДГБ в мышцах головы и шеи (r=0,55; p<0,05).
Таким образом, полученные данные характеризуют связь уровня полисинаптической рефлекторной возбудимости (ПРВ) с тяжестью головной боли. Так для ХГБН характерно значительное и постоянное повышение уровня ПРВ с изменением типа ответа на «гипервозбудимый». Очевидно, это подтверждают роль нарушений процессов торможения и функционального дефицита антиноцицептивной системы в механизмах прогрессирования хронических ГБ.
Результаты лечения хронической головной боли напряжения
Сравнительный анализ клинических характеристик болевого синдрома показал, что в основной группе, на фоне остеопатического лечения, отмечалось достоверное уменьшении ЧГБ (p<0,05) и снижении ИГБ (p<0,05). Имела место также достоверное уменьшению ДГБ (p<0,05) и ГБО (p<0,05). Результаты данного раздела представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Динамика клинических показателей до и после лечения у больных ХГБН в основной и контрольной группах (M±m)
У больных ХГБН основной группы отмечалось также отмечалась достоверно бо́льшая динамика по шкале тревоги ― депрессии (p<0,05), что свидетельствовало об уменьшении эмоционально-аффективных расстройств. Результаты данного раздела представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Динамика показателей теста MMPI до и после лечения больных ХГБН
Остеопатическое лечение вызывало достоверно бо́льшее снижение исходно высокой полисинаптической рефлекторной возбудимости, что отражалось в достоверном повышении порога и уменьшении длительности R2 компонента МР (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика показателей МР до и после лечения у больных ХГБН (M±m)
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что совокупная динамика клинических, психологических и нейрофизиологических показателей характеризует направленное патогенетическое действие остеопатии на основные механизмы развития ХГБН.
Эрик Хебген, "Висцеральная остеопатия. Принципы и техники"
Висцеральная остеопатия, то есть остеопатическое лечение внутренних органов, является сегодня неотделимой частью интегральной остеопатии, ориентированной на холистический подход к человеку.
Данный труд, адресован всем врачам, которые имеют отношение или желают обратиться к остеопатическим методам. Структурированное изложение висцеральных техник и исчерпывающие теоретические описания позволят благополучно вести практику начинающим. Богатство анатомо-топографических иллюстраций, призванных облегчить ежедневную работу опытного врача, снимает необходимость в параллельном обращении к многочисленным анатомическим пособиям.
которые мне посчастливилось приобрести за 58 лет моей практической работы в области
суставных дисфункций. При этом речь идет отнюдь не о научном трактате, а скорее, об обмене
опытом работы практикующего остеопата со своими коллегами.
Механизм первичного дыхания
Введение в характеристику паттерна движений костей черепа
Сгибание/разгибание. Внутренняя/наружная ротация
Внутренняя/наружная ротация височных костей
Сгибание/разгибание крестца
Внутрикостные поражения. I Торсия
Ротация наклонами
Вертикальные напряжения
Боковые напряжения
Компрессия сфенобазилярного симфиза
Воздействие на клиновидную кость
Техники воздействия на глазницу
Приподнимание лобной кости
Приподнимание теменной кости
Твердая мозговая оболочка
Техники воздействия на венозные синусы
Совмещение трех диафрагм в одну фазу
Компрессия IV желудочка
12 черепных нервов
Отверстия и каналы черепа
Поражения височной кости
Лечение поражений височной кости
Считается, что остеопатия основана на следующих четырех основных принципах:
1) Суставы и поддерживающие их ткани подвержены анатомическим и функциональным нарушениям.
2) Эти нарушения имеют местные и отдаленные феномены.
3) Эти нарушения имеют прямую и непрямую связь с другими патологическими факторами.
4) Устраняя эти нарушения, можно благоприятно влиять и на их локальные и отдаленные феномены. Через манипуляции можно благоприятно влиять на них и устранять.
Поскольку мы допускаем существование этих нарушений, то нашей целью в данной статье будет не обсуждение их этиологии и биомеханики, а скорее обсуждение фундаментальных основ принципов (2 и 3 и в меньшей степени 4).
Остеопатическое нарушение проявляется, в большей степени, через локальные и отдаленные феномены, указанные в принципе 2.
Среди этих феноменов мы обнаруживаем:
1. Гиперэстезию, в особенности мышц и позвонков.
2. Повышенную раздражимость, проявляющуюся в виде изменения состояния мышц.
3. Изменения текстуры мышечной и соединительной ткани и кожи.
4. Изменение в местном кровообращении и обмене между кровью и тканями.
5. Изменения в висцеральных и вегетативных функциях.
Как происходят эти феномены? Какие механизмы отвечают за эти проявления, развивающиеся вследствие структуральных и функциональных нарушений? Какова основа этих периферических клинических феноменов во внутренней природе остеопатического повреждения? Какова природа изменений, вызываемых эффективными остеопатическими манипуляциями? Естественно, мы пока не можем подробно ответить на эти вопросы, но у нас есть точные указания на общую природу ответа и направление, в котором нужно двигаться, чтобы получить его.
В данной статье Вы найдете некоторые из наших идей и рассуждений. Вместо того чтобы представить детали экспериментальных исследований – они доступны в ранних публикациях – мы будем описывать общий экспериментальный подход, который использовали, и представим выводы, которые смогли извлечь из этих опытов. Затем мы сделаем несколько обобщений.
СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА. ОРТОПЕДИЯ. РЕАБИЛИТАЦИЯ запись закреплена
Висцеральная остеопатия. Принципы и техники
От издателя
Висцеральная остеопатия, то есть остеопатическое лечение внутренних органов, является сегодня неотделимой частью интегральной остеопатии, ориентированной на холистический подход к человеку. Отцом этой медицинской системы, основанной на идее единства структуры и функции, стал доктор Эндрю Стилл (Andrew Still). Лечение нарушений механики тела проходит с использованием мануальных техник, при этом всегда уделяется внимание их связи с сосудистыми, нервными, нейроэндокринными и регуляторными механизмами, а также влиянию, которое оказывают эти механизмы на функции тела и внутренних органов.
Данный труд адресован всем врачам, которые имеют отношение или желают обратиться к остеопатическим методам. Крайне структурированное изложение висцеральных техник и исчерпывающие теоретические описания позволят благополучно вести практику начинающим. Богатство анатомо-топографических иллюстраций, призванных облегчить ежедневную работу опытного врача, снимает необходимость в параллельном обращении к многочисленным анатомическим пособиям.
Читайте также: